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2021年8月5日 星期四

跑步膝蓋外側好痛痛 - 髂脛束症候群


阿牛的三鐵人生起源於當年紅極一時的電影《練習曲》，單車環島後意猶未盡，東京馬拉松、波士頓馬拉松一一達陣。然而完成活水湖三鐵後，阿牛發現膝蓋外側開始隱隱作痛，跑步及踩下腳踏車踏板都會痛，甚至痛感有時會沿著膝蓋外側一路延伸到髖部外側，阿牛想起很多膝蓋痛的跑友都是「髂脛束症候群」，於是阿牛決定請教復健科醫師，自己的膝蓋到底怎麼了。

什麼是「髂脛束症候群 」?


髂脛束症候群是常見於跑者及自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因。髂脛束是由闊筋膜張肌（tensor fasciae latae）及臀大肌構成的緻密筋膜組織，起源於骨盆，由大腿外側延伸到膝蓋外側，最後接在脛骨的外側。

髖部的外展、內轉，以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關，最重要的是，髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大，如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降，就可能造成髂脛束症候群，常見的症狀如下：
  • 膝蓋外側疼痛，通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處，痛可能往下延伸到脛骨外側，也可能往大腿外側延伸
  • 一開始是跑步踩地時或騎自行車踏下踏板的瞬間疼痛，接下來變成整個運動過程都在持續痛
  • 休息時通常沒有症狀
  • 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛


為什麼會有髂脛束症候群？


髂脛束症候群是跑者最常見的膝蓋外側疼痛原因，在自行車、三鐵及足球愛好者也很常見。統計上，2 ~ 25%的運動愛好者有髂脛束症候群，可能因為運動風氣的盛行，近年來髂脛束症候群的盛行率不斷上升。研究發現，將近50%的自行車愛好者有膝蓋疼痛問題，而其中一半是髂脛束症候群。

髂脛束症候群是過度使用的組織慢性傷害，而不是創傷或是摩擦，以下都是髂脛束症候群的危險因子：
  • 在不平的地面跑步
  • 跑步的步伐過大
  • 跑上坡及下坡；而跑下坡的風險更高
  • O型腿，跑步或踩踏板都會增加髂脛束的壓力
  • 突然增加運動的強度及時間
  • 長短腳
  • 跑步的累積距離過長，即使是在能力範圍內也會有累積性的傷害
  • 有部分患者沒有跑步或騎自行車，但是有盤腿坐的習慣，試想盤腿坐的姿勢會給膝蓋外側帶來壓力，長久下來可能會造成髂脛束症候群。

一分鐘判斷是不是髂脛束症候群


  • 直接按壓
按壓膝蓋外側、膝關節外緣往近端2 ~ 3公分，如果疼痛，就可能是髂脛束症候群


  • 擠壓測試 (Noble compression test)
受試者躺著，施測者一手按壓膝關節外緣往近端2 ~ 3公分處，一手將膝蓋做被動彎曲伸直動作，如果在膝蓋彎曲30度時誘發疼痛，就可能是髂脛束症候群


得了髂脛束症候群怎麼辦？


髂脛束症候群是臨床診斷，意思是醫師會根據你的疼痛位置、特徵來判斷，例如有跑步的習慣、疼痛主要在膝蓋外側到大腿外側，而且一開始是運動時有症狀，慢慢進展到不跑步也會痛。

X光跟核磁共振不是必要，除非治療無效或者懷疑髂脛束症候群以外的病因。肌肉骨骼超音波可以靜態檢查髂脛束是否有發炎腫脹、是否合併滑囊發炎；也可以動態檢查膝蓋彎曲時髂脛束的滑動是否順暢。

若懷疑髂脛束症候群但是症狀不典型，醫師可能會建議診斷性注射，以超音波導引注射局部麻醉藥到髂脛束，如果症狀馬上緩解，就表示髂脛束是疼痛的來源。

值得注意的是，髂脛束周圍還有外側副韌帶及半月板等構造，醫師會在診間以肌肉骨骼超音波確認是否合併其他構造的損傷，以及是否有膝關節積水的情形


髂脛束症候群的治療方法


髂脛束症候群的治療重點是調整活動，避免膝蓋過度活動等上述危險因子，也要避免盤腿坐。以下是髂脛束症候群的各種治療方法。
  • 急性期：避免任何會造成疼痛的活動。疼痛難耐時，冰敷髂脛束(髖部大轉子膝關節外側上方2 ~ 3公分處，到近端脛骨外側)，一次10 ~ 15分鐘，一天3 ~ 4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：作為優先使用的口服止痛藥，副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週，研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整：最重要的一環，不要盤腿坐、在不平的地面跑步、跑步的步伐過大、跑上坡及下坡。
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復並且減少疼痛因子的釋放。震波施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問，體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多？我都以車子做比喻，法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑，但真的開起來就是有差。震波跟按摩槍確實都是能量，但強度差異很大，打過就知道有沒有。2016年的跑者研究就發現，體外震波治療髂脛束症候群的止痛效果不亞於徒手復健治療。要提醒的是，體外震波的能量很強，因此施打震波後可能會有局部腫脹甚至瘀血的情形，短期甚至比施打之前更痛，這是一個過程，不用過度擔心。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇：若是髂脛束旁的滑囊炎，超音波導引將積液抽出後注射類固醇至滑囊內，可以快速緩解疼痛；然而若是髂脛束的問題，因為本質是過度使用而不是發炎，類固醇雖然可以緩解症狀，但是對組織長期來說反而有害，如果痛到受不了、或是保守治療6 ~ 12週依然無效時，可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但務必跟醫師討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激髂脛束自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。然而若是有髂脛束撕裂的情形，使用PRP的修復效果會比高濃度葡萄糖更為顯著。

髂脛束症候群的復健運動


  • 髂脛束伸展 (1)
  1. 不痛側手叉腰、腳在前
  2. 痛側手伸直抬高、腳在後
  3. 身體向不痛側彎曲，伸展髂脛束
  4. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環


  • 髂脛束伸展 (2)
  1. 痛側手扶牆
  2. 痛側腳在前、不痛側腳在後向遠離牆的方向伸展，伸展髂脛束
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環


  • 髖部外展肌力訓練
  1. 側躺，腿部繞一圈彈力帶，疼痛側髖部在上
  2. 疼痛側髖部抬高，拉開彈力帶到大腿稍覺緊繃
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環



  • 滑牆 - 股四頭肌肌力訓練
  1. 背靠牆，雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑，直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環


什麼時候可以運動？


多數髂脛束症候群的病人最關心的是，何時可以回到運動場上？
以下是回到運動 (return to sport)的一般性原則：
  • 日常生活完全不會造成膝蓋外側疼痛，才可以循序漸進回到運動
  • 跑步或騎自行車的時間或距離從受傷前的50%開始，剛開始前兩週避免上下坡
  • 每週增加10 ~ 20%的運動時間或距離
  • 復健期間的肌力訓練繼續做
  • 運動前伸展、運動後要伸展及冰敷
  • 以此生經歷過最痛的痛為10分，沒有痛是0分，運動期間如果發生3分以下的痛，可以繼續但是強度的增加要減慢；如果發生4分以上的痛，運動強度要降低至少一週再觀察狀況

針對跑者的注意事項如下：
  • 研究顯示足部著地在膝蓋彎曲30度時對髂脛束的壓力最大，步速增加時膝蓋彎曲角度也會增加，建議復健期間，跑步不要在足部著地時膝蓋彎曲超過30度
  • 避免下坡及崎嶇路面
  • 目前研究認為，跑步的步伐縮短、頻率增加、足部著地時壓力不要太大，可以維持速度也避免跑步造成的傷害
  • 赤足或極簡跑鞋(minimalist shoes)是否能避免髂脛束症候群目前沒有定論，然而一般認為，赤足跑步沒有緩衝，會消耗較多能量

針對自行車手的注意事項如下：
  • 將坐墊的高度降低，如此在踩踏板的時候膝蓋不會彎曲超過30度，對髂脛束的壓力較小；雖然可能對腰椎造成較大的壓力，但在已經有髂脛束症候群的情況下，先救援髂脛束
  • 增加兩側腳踏板之間的距離，讓腳維持正中或是些微外八，避免下肢內八，造成對髂脛束的壓力

仁仁好關鍵


  • 髂脛束症候群是常見於跑者及自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因，髖部的外展、內轉，以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關
  • 髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大，如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降，就可能造成髂脛束症候群
  • 常見的症狀如下：
  1. 膝蓋外側疼痛，通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處，痛可能往下延伸到脛骨外側，也可能往大腿外側延伸
  2. 一開始是跑步踩地時或騎自行車踩下踏板的瞬間疼痛，接下來變成整個運動過程都在持續痛
  3. 休息時通常沒有症狀
  4. 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛
  • 髂脛束以臨床診斷為主，不一定需要X光或核磁共振。肌肉骨骼超音波可以幫忙確認髂脛束以及周遭組織，包括外側副韌帶以及外側半月版
  • 髂脛束症候群的治療可以從物理治療及復健運動開始，較嚴重會建議使用體外震波治療或增生療法注射
  • 髂脛束症候群治療後回到運動應以循序漸進為原則，細節可參照本文「什麼時候可以運動」的段落

陳渝仁醫師的門診資訊


參考資料
  1. Farrell, K. C., Reisinger, K. D., & Tillman, M. D. (2003). Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. The Knee, 10(1), 103–109.
  2. Fredericson, M., & Wolf, C. (2005). Iliotibial Band Syndrome in Runners. Sports Medicine, 35(5), 451–459.
  3. Weckström, K., & Söderström, J. (2016). Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 29(1), 161–170.

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