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2021年9月11日 星期六

腳踝扭傷翻船,腳踝痛怎麼辦?

   

作者:陳渝仁 醫師 




安安在一次搶籃板落地時不慎踩到隊友的腳,腳踝翻船扭到。安安想起急性運動傷害的處理原則:PRICE (保護患處、休息、冰敷、加壓、抬高),於是趕緊緊急處理,儘管腫脹慢慢消退,但走起路來還是覺得腳踝怪怪的甚至不穩,又剛好遇到疫情不敢去看診。三個月過去,雖然疫情穩定、籃球場也開放了,安安還是沒辦法從事最愛的籃球運動。安安決定到復健科就診,復健科醫師檢查後告訴安安,他腳踝的韌帶有撕裂。安安擔心自己會不會再也無法在籃球場奔馳......


認識腳踝扭傷


腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害,也是常見的運動傷害,其中以腳踝外側的扭傷最為常見,常是運動時腳踝內翻、即俗稱的「翻船」造成,也常肇因於樓梯踩空、踩到石頭,或是行走於不平的地面。

腳踝扭傷的危險因子包括:
  • 內在因素:腳踝活動度不佳、平衡感/本體感覺不佳、反覆腳踝扭傷
  • 外在因素:特定運動,包括排球、籃球、羽球、桌球等


腳踝扭傷的分類


腳踝扭傷依照受傷區域及受傷原因分為三類

  • 外側腳踝扭傷
腳踝扭傷最常發生在外側,原因是腳掌向下、腳底向身體內側的方向旋轉,造成腳踝外側的韌帶受傷,包括前距腓韌帶(Anterior talofibular ligament; ATFL)、跟腓韌帶(Calcaneofibular ligament; CFL)、以及後距腓韌帶 (Posterior talofibular ligament; PTFL)。其中前距腓韌帶常是第一個受傷的韌帶,若傷害的力道更強,則可能傷及跟腓韌帶及後距腓韌帶,造成腳踝不穩甚至周遭肌腱或神經傷害。




  • 內側腳踝扭傷
腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶,因此很少會傷及這個區域。劇烈的腳踝外翻(腳底向身體外側旋轉)可能會傷及三角韌帶,甚至造成腓骨內踝的撕裂性骨折。




  • 高位腳踝扭傷
高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%,常見於接觸型的高強度運動,例如足球、橄欖球。可能傷及前下脛腓韌帶(anterior inferior tibiofibular ligament; AITFL)及遠端脛腓骨的骨間膜 (interosseous membrane)。由於高位腳踝扭傷傷及的組織對於腳踝穩定性特別重要,高位腳踝扭傷的病人容易反覆腳踝扭傷




腳踝扭傷的分級


  • 第一度:腳踝韌帶過度伸展或些微撕裂,不影響腳踝穩定度,儘管輕度疼痛,可以正常行走
  • 第二度:韌帶部分撕裂,腳踝不穩且活動度受限,走路會疼痛
  • 第三度:韌帶完全撕裂,腳踝劇烈疼痛腫脹,無法步行


一分鐘檢查腳踝扭傷


  • 觀察+按壓
  1. 觀察踝關節(talocrural joint)處是否有腫脹及壓痛
  2. 按壓整段腓骨、遠端脛骨、足部及阿基里斯腱,看是否有壓痛點




  • 前拉測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿,一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手逐漸向腳趾方向拉
  3. 比較兩腳的腳踝活動度,若受傷腳踝向前移動較多,可能是前距腓韌帶撕裂
  4. 前拉測試在急性期較不準,受傷4 ~ 5天後施測較佳




  • 距骨傾斜測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿,一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手將足底翻向身體內側
  3. 比較兩腳的腳踝活動度,若受傷腳踝活動角度較大,可能是前距腓韌帶或跟腓韌帶受傷
  4. 距骨傾斜測試在急性期較不準,受傷4 ~ 5天後施測較佳




腳踝扭傷怎麼辦?


研究發現,急性腳踝扭傷到急診就診的病人中,不到15%合併骨折。若符合下列兩點,則建議照腳踝X光。
  • 腓骨內或外踝疼痛 (腳踝內外側的凸起)
  • 從腓骨內或外踝骨頭處一路向上壓6公分有壓痛點,或痛到走四步都不行

值得注意的是,由於腳踝扭傷常合併足部受傷,因此要一併評估。

肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶,並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血,也可透過超音波導引將血水抽出,先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害。




腳踝扭傷的治療方法


  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID):非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛,但可能會延遲受傷組織的癒合,建議不要連續使用超過7天。
  • 固定:第一度扭傷通常使用彈性繃帶固定數日即可;第二及第三度扭傷則需使用較穩定的護具保護,視受傷情況,甚至需要固定數週。要注意的是,即使固定腳踝,適度的早期的復健運動對恢復有幫助。
  • 物理儀器復健治療:電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術。研究發現,徒手治療合併運動治療可以減少腳踝扭傷的急性疼痛
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下:
  1. 類固醇:當關節內有急性積水或積血,可透過超音波導引將積液抽出,再注射少量類固醇消炎
  2. 高濃度葡萄糖:若有腳踝韌帶或肌腱受傷,可注射高濃度葡萄糖刺激軟組織自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。有研究發現,單次PRP注射可以使腳踝扭傷的疼痛及功能在受傷初期有較佳的恢復。也有個案報告發現,PRP注射可促進撕裂的前距腓韌帶修復
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物:羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全;而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術: 多數腳踝扭傷可以透過保守治療回到正常狀態。然而下列情形會考慮手術治療。
  1. 工作會對腳踝施加巨大壓力
  2. 肌腱斷裂
  3. 經過復健治療及運動訓練,腳踝依然不穩定
  4. 骨折


腳踝扭傷的復健運動


第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後,受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化,一直到特定動作訓練,復健運動的時間可能持續數週,直到腳踝可以無痛且活動自如。

腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵,很多人腳踝扭傷後留有舊傷,就是因為沒有確實做好復健運動。一個關於第二度腳踝扭傷的海軍陸戰隊隊員的研究發現,有接受復健運動的人比沒有的人快上好幾個月回到正常工作。

第一階段

  • 阿基里斯腱伸展
  1. 面對牆壁,手臂平行地面,手掌貼牆
  2. 好腳靠近牆,膝蓋微彎
  3. 患側下肢伸直、遠離牆壁,腳掌貼地,感覺小腿及阿基里斯腱些微緊繃
  4. 維持10 ~ 30秒
  5. 兩腳交換,伸展好腳的小腿及阿基里斯腱
  6. 一個循環一腳做3 ~ 5次,一天做3個循環



  • 足踝活動度訓練 (1)
腳伸直,腳往下壓像是自由式打水的腳,足踝在空中畫圈10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環



  • 足踝活動度訓練 (2)
以腳踝為圓心,用大腳趾在空中寫A、B、C;一個循環做3輪,一天做3個循環




第二階段

  • 腳踝肌力訓練 (1)
  1. 彈力帶繞過腳底,兩手抓彈力帶的兩端
  2. 腳出力踩彈力帶,跟抓彈力帶的手出力互相對抗,腳踝不動
  3. 維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次,一天做3個循環




  • 腳踝肌力訓練 (2)
  1. 彈力帶繞過腳背,兩端固定
  2. 腳背向身體方向出力,跟彈力帶互相對抗,腳踝不動
  3. 維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次,一天做3個循環





  • 腳趾肌力訓練
腳趾抓地上的毛巾,反覆做抓毛巾、鬆開的動作,持續1 ~ 2分鐘,一天做3次




第三階段

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘,再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次,一天做3個循環




何時可以回到工作/運動場上


多數第一度及第二度腳踝扭傷可以在受傷2週後回到一般工作,但要避免久站及拿重物,一般來說3 ~ 4週可以完全正常生活。較嚴重的腳踝扭傷則需3 ~ 4週回到一般工作,6 ~ 8週正常生活。

順利回到正常生活的前提是循序漸進規律復健,研究發現,有做腳踝活動度、肌力及平衡穩定訓練的病人,相較於什麼都不做等待自然康復的病人,腳踝的穩定性較佳,也比較不會反覆腳踝扭傷。

回到正常運動之前,需要重新適應專項運動的特定動作。舉羽球為例,需要快速的方向變換及變換速度,對腳踝是很大的壓力,可以考慮從事為足球員設計的暖身訓練 - FIFA 11+,綜合性訓練下肢的肌力、平衡及穩定度,並且強化核心肌群。 


仁仁好關鍵


  1. 腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害,也是常見的運動傷害,其中以外側扭傷最為常見,常是運動時腳踝內翻 (俗稱翻船)、樓梯踩空、踩到石頭、不平的地面造成扭傷
  2. 腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶,因此很少會傷及這個區域
  3. 高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%,常見於接觸型的高強度運動,例如足球、橄欖球
  4. 肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶,並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血,也可透過超音波導引將血水抽出,先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害
  5. 若腳踝扭傷合併肌腱或韌帶撕裂,急性期過後可考慮接受增生注射治療
  6. 第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後,受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化,一直到特定動作訓練
  7. 腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵,很多人腳踝扭傷後留有舊傷,就是因為沒有確實做好復健運動


陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料


  1. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. (2003). BMJ, 327(7405), 17-a.
  2. Bleakley, C. M., O’Connor, S. R., Tully, M. A., Rocke, L. G., MacAuley, D. C., Bradbury, I., Keegan, S., & McDonough, S. M. (2010). Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 340(may10 1), c1964.
  3. Doherty, C., Bleakley, C., Delahunt, E., & Holden, S. (2016). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(2), 113–125.
  4. Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2013). The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(5), 365–370
  5. Blanco-Rivera, J., Elizondo-Rodríguez, J., Simental-Mendía, M., Vilchez-Cavazos, F., Peña-Martínez, V. M., & Acosta-Olivo, C. (2020). Treatment of lateral ankle sprain with platelet-rich plasma: A randomized clinical study. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 750–754.

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