腳踝扭傷翻船，腳踝痛怎麼辦？

作者：陳渝仁 醫師 

安安在一次搶籃板落地時不慎踩到隊友的腳，腳踝翻船扭到。安安想起急性運動傷害的處理原則：PRICE (保護患處、休息、冰敷、加壓、抬高)，於是趕緊緊急處理，儘管腫脹慢慢消退，但走起路來還是覺得腳踝怪怪的甚至不穩，又剛好遇到疫情不敢去看診。三個月過去，雖然疫情穩定、籃球場也開放了，安安還是沒辦法從事最愛的籃球運動。安安決定到復健科就診，復健科醫師檢查後告訴安安，他腳踝的韌帶有撕裂。安安擔心自己會不會再也無法在籃球場奔馳......

認識腳踝扭傷

腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害，也是常見的運動傷害，其中以腳踝外側的扭傷最為常見，常是運動時腳踝內翻、即俗稱的「翻船」造成，也常肇因於樓梯踩空、踩到石頭，或是行走於不平的地面。

腳踝扭傷的危險因子包括：

• 內在因素：腳踝活動度不佳、平衡感/本體感覺不佳、反覆腳踝扭傷
• 外在因素：特定運動，包括排球、籃球、羽球、桌球等

腳踝扭傷的分類

腳踝扭傷依照受傷區域及受傷原因分為三類

• 外側腳踝扭傷

腳踝扭傷最常發生在外側，原因是腳掌向下、腳底向身體內側的方向旋轉，造成腳踝外側的韌帶受傷，包括前距腓韌帶(Anterior talofibular ligament; ATFL)、跟腓韌帶(Calcaneofibular ligament; CFL)、以及後距腓韌帶 (Posterior talofibular ligament; PTFL)。其中前距腓韌帶常是第一個受傷的韌帶，若傷害的力道更強，則可能傷及跟腓韌帶及後距腓韌帶，造成腳踝不穩甚至周遭肌腱或神經傷害。

• 內側腳踝扭傷

腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶，因此很少會傷及這個區域。劇烈的腳踝外翻(腳底向身體外側旋轉)可能會傷及三角韌帶，甚至造成腓骨內踝的撕裂性骨折。

• 高位腳踝扭傷

高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%，常見於接觸型的高強度運動，例如足球、橄欖球。可能傷及前下脛腓韌帶(anterior inferior tibiofibular ligament; AITFL)及遠端脛腓骨的骨間膜 (interosseous membrane)。由於高位腳踝扭傷傷及的組織對於腳踝穩定性特別重要，高位腳踝扭傷的病人容易反覆腳踝扭傷。

腳踝扭傷的分級

• 第一度：腳踝韌帶過度伸展或些微撕裂，不影響腳踝穩定度，儘管輕度疼痛，可以正常行走
• 第二度：韌帶部分撕裂，腳踝不穩且活動度受限，走路會疼痛
• 第三度：韌帶完全撕裂，腳踝劇烈疼痛腫脹，無法步行

一分鐘檢查腳踝扭傷

• 觀察+按壓

1. 觀察踝關節(talocrural joint)處是否有腫脹及壓痛
2. 按壓整段腓骨、遠端脛骨、足部及阿基里斯腱，看是否有壓痛點

• 前拉測試

1. 施測者一手抓受試者的小腿，一手抓足跟
2. 固定小腿、抓足跟的手逐漸向腳趾方向拉
3. 比較兩腳的腳踝活動度，若受傷腳踝向前移動較多，可能是前距腓韌帶撕裂
4. 前拉測試在急性期較不準，受傷4 ~ 5天後施測較佳

• 距骨傾斜測試

1. 施測者一手抓受試者的小腿，一手抓足跟
2. 固定小腿、抓足跟的手將足底翻向身體內側
3. 比較兩腳的腳踝活動度，若受傷腳踝活動角度較大，可能是前距腓韌帶或跟腓韌帶受傷
4. 距骨傾斜測試在急性期較不準，受傷4 ~ 5天後施測較佳

腳踝扭傷怎麼辦？

研究發現，急性腳踝扭傷到急診就診的病人中，不到15％合併骨折。若符合下列兩點，則建議照腳踝X光。

• 腓骨內或外踝疼痛 (腳踝內外側的凸起)
• 從腓骨內或外踝骨頭處一路向上壓6公分有壓痛點，或痛到走四步都不行

值得注意的是，由於腳踝扭傷常合併足部受傷，因此要一併評估。

肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶，並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血，也可透過超音波導引將血水抽出，先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害。

腳踝扭傷的治療方法

• 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛，但可能會延遲受傷組織的癒合，建議不要連續使用超過7天。
• 固定：第一度扭傷通常使用彈性繃帶固定數日即可；第二及第三度扭傷則需使用較穩定的護具保護，視受傷情況，甚至需要固定數週。要注意的是，即使固定腳踝，適度的早期的復健運動對恢復有幫助。
• 物理儀器復健治療：電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
• 徒手復健治療：由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術。研究發現，徒手治療合併運動治療可以減少腳踝扭傷的急性疼痛
• 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：

1. 類固醇：當關節內有急性積水或積血，可透過超音波導引將積液抽出，再注射少量類固醇消炎
2. 高濃度葡萄糖：若有腳踝韌帶或肌腱受傷，可注射高濃度葡萄糖刺激軟組織自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次
3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。有研究發現，單次PRP注射可以使腳踝扭傷的疼痛及功能在受傷初期有較佳的恢復。也有個案報告發現，PRP注射可促進撕裂的前距腓韌帶修復
4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全；而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥

• 手術： 多數腳踝扭傷可以透過保守治療回到正常狀態。然而下列情形會考慮手術治療。

1. 工作會對腳踝施加巨大壓力
2. 肌腱斷裂
3. 經過復健治療及運動訓練，腳踝依然不穩定
4. 骨折

腳踝扭傷的復健運動

第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後，受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化，一直到特定動作訓練，復健運動的時間可能持續數週，直到腳踝可以無痛且活動自如。

腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵，很多人腳踝扭傷後留有舊傷，就是因為沒有確實做好復健運動。一個關於第二度腳踝扭傷的海軍陸戰隊隊員的研究發現，有接受復健運動的人比沒有的人快上好幾個月回到正常工作。

第一階段

• 阿基里斯腱伸展

1. 面對牆壁，手臂平行地面，手掌貼牆
2. 好腳靠近牆，膝蓋微彎
3. 患側下肢伸直、遠離牆壁，腳掌貼地，感覺小腿及阿基里斯腱些微緊繃
4. 維持10 ~ 30秒
5. 兩腳交換，伸展好腳的小腿及阿基里斯腱
6. 一個循環一腳做3 ~ 5次，一天做3個循環

• 足踝活動度訓練 (1)

腳伸直，腳往下壓像是自由式打水的腳，足踝在空中畫圈10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

• 足踝活動度訓練 (2)

以腳踝為圓心，用大腳趾在空中寫A、B、C；一個循環做3輪，一天做3個循環

第二階段

• 腳踝肌力訓練 (1)

1. 彈力帶繞過腳底，兩手抓彈力帶的兩端
2. 腳出力踩彈力帶，跟抓彈力帶的手出力互相對抗，腳踝不動
3. 維持10秒鐘，休息10秒鐘
4. 一個循環做5次，一天做3個循環

• 腳踝肌力訓練 (2)

1. 彈力帶繞過腳背，兩端固定
2. 腳背向身體方向出力，跟彈力帶互相對抗，腳踝不動
3. 維持10秒鐘，休息10秒鐘
4. 一個循環做5次，一天做3個循環

• 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾，反覆做抓毛巾、鬆開的動作，持續1 ~ 2分鐘，一天做3次

第三階段

• 平衡穩定訓練

1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘，再雙腳站5秒鐘
2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
3. 一個循環做5次，一天做3個循環

何時可以回到工作/運動場上？

多數第一度及第二度腳踝扭傷可以在受傷2週後回到一般工作，但要避免久站及拿重物，一般來說3 ~ 4週可以完全正常生活。較嚴重的腳踝扭傷則需3 ~ 4週回到一般工作，6 ~ 8週正常生活。

順利回到正常生活的前提是循序漸進規律復健，研究發現，有做腳踝活動度、肌力及平衡穩定訓練的病人，相較於什麼都不做等待自然康復的病人，腳踝的穩定性較佳，也比較不會反覆腳踝扭傷。

回到正常運動之前，需要重新適應專項運動的特定動作。舉羽球為例，需要快速的方向變換及變換速度，對腳踝是很大的壓力，可以考慮從事為足球員設計的暖身訓練 - FIFA 11+，綜合性訓練下肢的肌力、平衡及穩定度，並且強化核心肌群。 

仁仁好關鍵

1. 腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害，也是常見的運動傷害，其中以外側扭傷最為常見，常是運動時腳踝內翻 (俗稱翻船)、樓梯踩空、踩到石頭、不平的地面造成扭傷
2. 腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶，因此很少會傷及這個區域
3. 高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%，常見於接觸型的高強度運動，例如足球、橄欖球
4. 肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶，並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血，也可透過超音波導引將血水抽出，先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害
5. 若腳踝扭傷合併肌腱或韌帶撕裂，急性期過後可考慮接受增生注射治療
6. 第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後，受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化，一直到特定動作訓練
7. 腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵，很多人腳踝扭傷後留有舊傷，就是因為沒有確實做好復健運動

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參考資料

1. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. (2003). BMJ, 327(7405), 17-a.
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3. Doherty, C., Bleakley, C., Delahunt, E., & Holden, S. (2016). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(2), 113–125.
4. Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2013). The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(5), 365–370
5. Blanco-Rivera, J., Elizondo-Rodríguez, J., Simental-Mendía, M., Vilchez-Cavazos, F., Peña-Martínez, V. M., & Acosta-Olivo, C. (2020). Treatment of lateral ankle sprain with platelet-rich plasma: A randomized clinical study. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 750–754.

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