作者：陳渝仁 醫師
志明最近每天早上起床第一腳踩到地上都像是酷刑，之後慢慢好一些，但是站了一整天之後，回來的不是正直與善良，而是腳底痛。
志明再也受不了，趕緊掛了復健科門診，復健科醫師告訴志明，他得了「足底筋膜炎」！要控制體重、也不能再連續站那麼長的時間了，此外還發現志明有扁平足。志明心想：「我活到四十歲才知道自己有扁平足，那我不就白當兵了，哭哭...」
什麼是「 足底筋膜炎」？
「足底筋膜 (plantar fascia)」是從腳底的跟骨延伸到前足的纖維組織，強健又有彈性，因此就像是足底的緩衝墊，平時支撐身體的重量，在我們跳躍或是走在崎嶇的路面上時，也能吸收壓力。
如果長期過度使用、受力過大，日積月累的微小磨損，會造成足底筋膜的緻密纖維組織退化，並且增生出不夠強健的細胞。因此足底筋膜會增厚想幫忙，但可惜的是增厚的是不夠強壯、幫不上忙的組織。
如同髕骨肌腱炎不是肌腱發炎，足底筋膜炎不是筋膜「發炎」，實驗發現足底筋膜炎病人的足底筋膜主要是退化跟增生的細胞，其實沒有發炎細胞。因此醫學界普遍認為足底筋膜炎應該正名為「足底筋膜病變」，但是足底筋膜炎的名聲太過響亮，所以我們先用足底筋膜炎這個名詞。但是請記得，足底筋膜炎不是發炎，這牽涉到我們後續討論的治療方法。
足底筋膜炎經典的症狀有幾個：
- 早晨起來第一腳踩地劇痛，提醒你新的一天的到來
- 休息一陣子之後以為好多了，但一踩地就打回原形
- 工作活動時還好，但辛勤工作一天結束後，又開始痛提醒你它的存在
為什麼會有足底筋膜炎？
- 40到60歲的中年族群，足底長期承受累積性的傷害，包括久站或是休閒運動，都會傷害足底筋膜。
- 年輕族群，主要跟運動有關，例如跑步、籃球、網球、芭蕾等等。
體重過重、久站、對足底有衝擊性的運動可能會造成足底筋膜炎很多人知道，但有兩件事情是常被忽略的：
- 足型
- 鞋子
看到這裡，有沒有覺得腳底痛其實藏著大學問？
一分鐘判斷是不是足底筋膜炎
足底筋膜炎的快速判斷是相對簡單的：
- 抓腳趾，將腳往腳背的方向拉，拉緊足底筋膜
- 從足跟靠大腳趾側開始，沿著足底一路往大腳趾的方向按壓
- 如果有痛點，就可能是足底筋膜炎
得了足底筋膜炎怎麼辦？
足底的疼痛不一定都是足底筋膜炎，復健科醫師會評估是不是其實是其他疾病，例如薦椎或周邊神經壓迫、肌腱炎、跟骨後滑囊炎等等。
肌肉骨骼超音波是檢查足底筋膜炎很好的工具，在復健科診間就可以即時檢查。超音波可以量測足底筋膜的厚度，厚度大於0.4公分就很可能是足底筋膜炎。此外超音波還能檢查足底筋膜的完整性，看是不是有撕裂或是組織退化的情形。在足底筋膜接到跟骨的地方，很多時候會看到骨刺，但先別驚慌，骨刺是細微創傷的結果，不是疼痛原因。研究發現，足底筋膜炎的病人常在另一腳也發現骨刺，但是沒有症狀，所以足底筋膜的骨刺是提醒我們，足底筋膜承受過度的壓力很辛苦，但骨刺本人不是造成我們疼痛的兇手。
X光檢查非必要，但若經過六週的保守治療而且沒有改善，就要考慮接受X光，甚至骨骼掃瞄評估是否有跟骨的壓迫性骨折。
上面提到足型跟鞋子的問題，如果不確定你的足型如何或是鞋子適不適合你的腳，請帶著你的腳跟常穿的鞋子到診間，讓復健科醫師幫你評估。
足底筋膜炎的治療方法
- 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘，一天3 ~ 4次。
- 非類固醇消炎止痛藥：消炎藥常用於短期止痛，聰明的你應該有想到，既然足底筋膜炎不是發炎，那消炎藥有效嗎？研究告訴我們，效果確實不好，只能暫時緩解疼痛。建議不要使用超過2 ~ 3週，還是要把根本的原因處理掉。
- 生活型態調整：「減重」是最重要的一環，低標是BMI < 27。此外，久站的時間要減少，對足底有衝擊性、需要全力跳躍的運動也要減少，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
- 鞋子：有足弓支撐而且足跟部位堅固的鞋子比較好；此外在室內也不要赤腳走路，也不要穿一般室內拖，可以選擇例如Crocs這類較為堅固的鞋子或涼鞋。起床踩地的第一腳不要直接著地，踩在鞋子上會比較沒那麼痛。
- 鞋墊：根據足型作量身定做的鞋墊，是矯正足底受力最簡單的方法，例如你是扁平足，將足弓墊高，足底筋膜承受的重量就可以分散出去。除了足弓，通常足底筋膜炎的人還會有其他的足型問題，多半可以透過鞋墊矯正。
- 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
- 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。足底筋膜炎一般需要施打至少3次、一次至少2,000發。施打震波時的疼痛很難避免，是種深入骨頭的痠痛，畢竟打入的能量很高。效果上，研究指出體外震波的短期止痛效果比不上類固醇注射，但是長期來說對於疼痛跟功能改善都比較好。體外震波跟市面上的按摩槍有什麼不一樣？大概就像法拉利跟國產車有什麼不一樣是類似的概念。
- 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
- 類固醇：可以快速緩解疼痛，但是長期來說對組織反而有害，因為類固醇對發炎疾病有效，但足底筋膜炎基本上是受傷退化，而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但要跟醫師好好討論利弊，最差的情況是造成組織脆化，甚至足底筋膜斷裂。
- 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激足底筋膜自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
- 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。我跟林口長庚復健科的醫師們2019年發表在美國復健醫學期刊的統合研究發現，PRP對於足底筋膜炎的止痛及功能改善長期效果都顯著比類固醇更好，因此以PRP治療足底筋膜炎長期而言，絕對是比類固醇更好的選擇。我們的研究成果還是當期期刊的總編輯精選 (Editor’s choice)，並且作為美國醫師的繼續教育內容，算是小小的為台灣爭點光。
- 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟營養物質不成問題，而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥。有研究發現，單次的羊膜/絨毛膜萃取物注射對於足底筋膜炎的疼痛及功能都有改善。
- 手術：在各種保守治療效果越來越好的今天，足底筋膜炎極少會需要手術，除非治療6 ~ 12個月還是沒有改善，才會評估是否需要手術。
足底筋膜炎的復健運動
足底筋膜炎的居家復健運動主要著重在足底、小腿肌肉伸展，以及腳踝跟腳趾活動，要提醒的是，復健運動的原則都是不要做到覺得疼痛，大概有些緊繃痠痛感就好。逐一介紹如下：
- 足底筋膜伸展
- 坐在椅子上，疼痛的腳做翹二郎腿姿勢
- 手抓疼痛腳的腳趾根部，往腳踝的方向拉，拉到感覺足弓緊繃
- 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環
- 小腿肌肉伸展及肌力訓練
- 坐在地上，腳打直，上半身直立
- 用彈力帶或毛巾一端繞過腳底，一端由兩手抓著
- 手拉彈力帶或毛巾，將腳往身體方向拉到足底緊繃，維持10秒鐘，休息10秒鐘
- 腳往腳底的方向踩，像是踩油門的動作，維持10秒鐘，休息10秒鐘
- 上述動作一個循環做5次，一天做3個循環
- 足踝活動度訓練
- 腳趾肌力訓練
- 腳跟提起
- 疼痛的腳在階梯邊緣，腳的後半部懸空單腳站立
- 身體重量放下，讓疼痛腳的後半部下沉比前半部低，維持2秒鐘
- 疼痛腳出力撐起身體，讓疼痛腳的後半部抬起比前半部高，維持2秒鐘
- 一個循環做6次，一天做3個循環
仁仁好關鍵
- 足底筋膜炎不是筋膜「發炎」，而是使用過度或足底受力不當造成的退化，更恰當的名字是「足底筋膜病變」
- 足底筋膜炎典型的症狀包括：
👉早晨起來第一腳踩地劇痛
👉休息一陣子之後以為好多了，但一踩地又痛
👉工作活動時還好，工作一天後又開始痛 - 很多足底筋膜炎的人其實是扁平足或高足弓
- 類固醇注射可以快速止痛但長期不好
- 體外震波或是增生療法 (PRP)對足底筋膜的修復長期來說較好
陳渝仁醫師的門診資訊
參考資料
- Chen, Y. J., Wu, Y. C., Tu, Y. K., Cheng, J. W., Tsai, W. C., & Yu, T. Y. (2019). Autologous Blood-Derived Products Compared With Corticosteroids for Treatment of Plantar Fasciopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 98(5), 343–352.
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- Cazzell, S., Stewart, J., Agnew, P. S., Senatore, J., Walters, J., Murdoch, D., Reyzelman, A., & Miller, S. D. (2018). Randomized Controlled Trial of Micronized Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane (dHACM) Injection Compared to Placebo for the Treatment of Plantar Fasciitis. Foot & Ankle International, 39(10), 1151–1161.
