WFU

2021年7月7日 星期三

一早踩下就腳底痛-足底筋膜炎前因後果大解析

      

作者:陳渝仁 醫師




志明是補教業的明星老師,線上跟線下課程通包,每天站著教學及錄影的時間少說10個小時。近期忙到運動越來越少、飲食不正常,體重直線上升,志明發現除了褲子穿不下,腳底也痛了起來。

志明最近每天早上起床第一腳踩到地上都像是酷刑,之後慢慢好一些,但是站了一整天之後,回來的不是正直與善良,而是腳底痛。

志明再也受不了,趕緊掛了復健科門診,復健科醫師告訴志明,他得了「足底筋膜炎」!要控制體重、也不能再連續站那麼長的時間了,此外還發現志明有扁平足。志明心想:「我活到四十歲才知道自己有扁平足,那我不就白當兵了,哭哭...」


什麼是「 足底筋膜炎」?


足底筋膜 (plantar fascia)」是從腳底的跟骨延伸到前足的纖維組織,強健又有彈性,因此就像是足底的緩衝墊,平時支撐身體的重量,在我們跳躍或是走在崎嶇的路面上時,也能吸收壓力。

如果長期過度使用、受力過大,日積月累的微小磨損,會造成足底筋膜的緻密纖維組織退化,並且增生出不夠強健的細胞。因此足底筋膜會增厚想幫忙,但可惜的是增厚的是不夠強壯、幫不上忙的組織。

如同髕骨肌腱炎不是肌腱發炎,足底筋膜炎不是筋膜「發炎」,實驗發現足底筋膜炎病人的足底筋膜主要是退化跟增生的細胞,其實沒有發炎細胞。因此醫學界普遍認為足底筋膜炎應該正名為「足底筋膜病變」,但是足底筋膜炎的名聲太過響亮,所以我們先用足底筋膜炎這個名詞。但是請記得,足底筋膜炎不是發炎,這牽涉到我們後續討論的治療方法。

足底筋膜炎經典的症狀有幾個:
  • 早晨起來第一腳踩地劇痛,提醒你新的一天的到來
  • 休息一陣子之後以為好多了,但一踩地就打回原形
  • 工作活動時還好,但辛勤工作一天結束後,又開始痛提醒你它的存在

如果你有上述症狀,你很有可能有足底筋膜炎。





為什麼會有足底筋膜炎?


足底筋膜炎佔足部疾病的大宗,每100個人就有一個受其所苦。足底筋膜炎最常見於兩大族群:
  • 40到60歲的中年族群,足底長期承受累積性的傷害,包括久站或是休閒運動,都會傷害足底筋膜。
  • 年輕族群,主要跟運動有關,例如跑步、籃球、網球、芭蕾等等。
足跟承受身體1.1倍的重量,跑步時離地瞬間甚至要承受體重兩倍的重量,因此如果體重太重,對足底筋膜是很大的負擔。研究發現,體重過重 (BMI > 27)是足底筋膜炎最大的危險因子。

體重過重、久站、對足底有衝擊性的運動可能會造成足底筋膜炎很多人知道,但有兩件事情是常被忽略的。

  • 足型
足跟到腳趾有一個重要的支撐構造稱為縱向足弓,而足底筋膜也是縱向足弓的一部分。如果你有扁平足或高足弓,表示縱向足弓的結構改變,會使足底筋膜的受力不均勻,長久對足底筋膜累積的微小傷害就會變成足底筋膜炎。很多人會說我的腳沒有很扁啊,明明還有看到足弓,而且我也有當兵啊!其實扁平足不是一個非黑即白的概念,有人確實很扁,有些人是要踩地才看得出是扁平足。不確定自己是不是扁平足嗎?請到復健科門診,我們細細端詳。
  • 鞋子
鞋子的重要性常常被低估。不合腳或是支撐力不足的鞋子,不僅對我們沒有保護,還可能造成傷害。舉例來說,如果你是扁平足,需要的是有支撐力的鞋子,而不是踩下去軟軟很舒服的鞋子。有記憶鞋墊而且一凹就彎的鞋子一開始穿起來確實很舒服,但如果你是扁平足或高足弓,這種鞋穿久了反而會更不舒服,因為它只是順著你現有的腳型去貼合,沒辦法補你的不足。

看到這裡,有沒有覺得腳底痛其實藏著大學問?





一分鐘判斷是不是足底筋膜炎


足底筋膜炎的快速判斷是相對簡單的
  1. 抓腳趾,將腳往腳背的方向拉,拉緊足底筋膜
  2. 從足跟靠大腳趾側開始,沿著足底一路往大腳趾的方向按壓
  3. 如果有痛點,就可能是足底筋膜炎





得了足底筋膜炎怎麼辦?


足底的疼痛不一定都是足底筋膜炎,復健科醫師會評估是不是其實是其他疾病,例如薦椎或周邊神經壓迫、肌腱炎、跟骨後滑囊炎等等。

肌肉骨骼超音波是檢查足底筋膜炎很好的工具,在復健科診間就可以即時檢查。超音波可以量測足底筋膜的厚度,厚度大於0.4公分就很可能是足底筋膜炎。此外超音波還能檢查足底筋膜的完整性,看是不是有撕裂或是組織退化的情形。在足底筋膜接到跟骨的地方,很多時候會看到骨刺,但先別驚慌,骨刺是細微創傷的結果,不是疼痛原因。研究發現,足底筋膜炎的病人常在另一腳也發現骨刺,但是沒有症狀,所以足底筋膜的骨刺是提醒我們,足底筋膜承受過度的壓力很辛苦,但骨刺本人不是造成我們疼痛的兇手

X光檢查非必要,但若經過六週的保守治療而且沒有改善,就要考慮接受X光,甚至骨骼掃瞄評估是否有跟骨的壓迫性骨折。

上面提到足型跟鞋子的問題,如果不確定你的足型如何或是鞋子適不適合你的腳,請帶著你的腳跟常穿的鞋子到診間,讓復健科醫師幫你評估。





足底筋膜炎的治療方法


足底筋膜炎若適當治療不會變成終身的困擾,統計來說,9成以上的病人經過保守治療可以痊癒,但通常要花六個月到一年的時間。原則上發病6週內治療效果較好,如果拖著變成慢性,治療的效果較難預期,所以請不要放棄治療,救救你的足底筋膜。

  • 急性期:疼痛難耐,做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘,一天3 ~ 4次。
  • 非類固醇消炎止痛藥:消炎藥常用於短期止痛,聰明的你應該有想到,既然足底筋膜炎不是發炎,那消炎藥有效嗎?研究告訴我們,效果確實不好,只能暫時緩解疼痛。建議不要使用超過2 ~ 3週,還是要把根本的原因處理掉。
  • 生活型態調整:「減重」是最重要的一環,低標是BMI < 27。此外,久站的時間要減少,對足底有衝擊性、需要全力跳躍的運動也要減少,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 鞋子:有足弓支撐而且足跟部位堅固的鞋子比較好;此外在室內也不要赤腳走路,也不要穿一般室內拖,可以選擇例如Crocs這類較為堅固的鞋子或涼鞋。起床踩地的第一腳不要直接著地,踩在鞋子上會比較沒那麼痛。
  • 鞋墊:根據足型作量身定做的鞋墊,是矯正足底受力最簡單的方法,例如你是扁平足,將足弓墊高,足底筋膜承受的重量就可以分散出去。除了足弓,通常足底筋膜炎的人還會有其他的足型問題,多半可以透過鞋墊矯正。
  • 物理儀器復健治療:治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 體外震波:最大的優點是無侵入性,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復,施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。足底筋膜炎一般需要施打至少3次、一次至少2,000發。施打震波時的疼痛很難避免,是種深入骨頭的痠痛,畢竟打入的能量很高。效果上,研究指出體外震波的短期止痛效果比不上類固醇注射,但是長期來說對於疼痛跟功能改善都比較好。體外震波跟市面上的按摩槍有什麼不一樣?大概就像法拉利跟國產車有什麼不一樣是類似的概念。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,但是長期來說對組織反而有害,因為類固醇對發炎疾病有效,但足底筋膜炎基本上是受傷退化,而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關,但要跟醫師好好討論利弊,最差的情況是造成組織脆化,甚至足底筋膜斷裂。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激足底筋膜自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。我跟林口長庚復健科的醫師們2019年發表在美國復健醫學期刊的統合研究發現,PRP對於足底筋膜炎的止痛及功能改善長期效果都顯著比類固醇更好,因此以PRP治療足底筋膜炎長期而言,絕對是比類固醇更好的選擇。我們的研究成果還是當期期刊的總編輯精選 (Editor’s choice),並且作為美國醫師的繼續教育內容,算是小小的為台灣爭點光。
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物:羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜/絨毛膜萃取物來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟營養物質不成問題,而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥。有研究發現,單次的羊膜/絨毛膜萃取物注射對於足底筋膜炎的疼痛及功能都有改善。
  • 手術:在各種保守治療效果越來越好的今天,足底筋膜炎極少會需要手術,除非治療6 ~ 12個月還是沒有改善,才會評估是否需要手術。




足底筋膜炎的復健運動


足底筋膜炎的居家復健運動主要著重在足底、小腿肌肉伸展,以及腳踝跟腳趾活動,要提醒的是,復健運動的原則都是不要做到覺得疼痛,大概有些緊繃痠痛感就好。逐一介紹如下。

  • 足底筋膜伸展
  1. 坐在椅子上,疼痛的腳做翹二郎腿姿勢
  2. 手抓疼痛腳的腳趾根部,往腳踝的方向拉,拉到感覺足弓緊繃
  3. 維持10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環





  • 小腿肌肉伸展及肌力訓練
  1. 坐在地上,腳打直,上半身直立
  2. 用彈力帶或毛巾一端繞過腳底,一端由兩手抓著
  3. 手拉彈力帶或毛巾,將腳往身體方向拉到足底緊繃,維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 腳往腳底的方向踩,像是踩油門的動作,維持10秒鐘,休息10秒鐘
  5. 上述動作一個循環做5次,一天做3個循環





  • 足踝活動度訓練
腳伸直,腳往下壓像是自由式打水的腳,足踝在空中畫圈10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環。





  • 腳趾肌力訓練
腳趾抓地上的毛巾,反覆做抓毛巾、鬆開的動作,持續1 ~ 2分鐘,一天做3次。





  • 腳跟提起
  1. 疼痛的腳在階梯邊緣,腳的後半部懸空單腳站立
  2. 身體重量放下,讓疼痛腳的後半部下沉比前半部低,維持2秒鐘
  3. 疼痛腳出力撐起身體,讓疼痛腳的後半部抬起比前半部高,維持2秒鐘
  4. 一個循環做6次,一天做3個循環





仁仁好關鍵


  1. 足底筋膜炎不是筋膜「發炎」,而是使用過度或足底受力不當造成的退化,更恰當的名字是「足底筋膜病變」
  2. 足底筋膜炎典型的症狀包括:
  3. 👉 早晨起來第一腳踩地劇痛 
    👉 休息一陣子之後以為好多了,但一踩地又痛 
    👉 工作活動時還好,工作一天後又開始痛
  3.  很多足底筋膜炎的人其實是扁平足或高足弓
  4.  類固醇注射可以快速止痛但長期不好
  5.  體外震波或是增生療法 (PRP)對足底筋膜的修復長期來說較好


陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料


  1. Chen, Y. J., Wu, Y. C., Tu, Y. K., Cheng, J. W., Tsai, W. C., & Yu, T. Y. (2019). Autologous Blood-Derived Products Compared With Corticosteroids for Treatment of Plantar Fasciopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 98(5), 343–352.
  2. Nahin, R. L. (2018). Prevalence and Pharmaceutical Treatment of Plantar Fasciitis in United States Adults. The Journal of Pain, 19(8), 885–896.
  3. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:701.
  4. Cazzell, S., Stewart, J., Agnew, P. S., Senatore, J., Walters, J., Murdoch, D., Reyzelman, A., & Miller, S. D. (2018). Randomized Controlled Trial of Micronized Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane (dHACM) Injection Compared to Placebo for the Treatment of Plantar Fasciitis. Foot & Ankle International, 39(10), 1151–1161. 

歡迎社群分享。如需全文轉載編輯,請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com,禁止修改文章內文,禁止商業使用,轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved