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2021年7月5日 星期一

手腕小指側好痛痛,原來是三角纖維軟骨損傷

     

作者:陳渝仁 醫師





「我上次跌倒手撐地,有去急診照X光,醫師說沒有骨折,可是已經兩個月了,我的手腕怎麼還是痛呢?」

「醫師,我上次肩夾擠症候群有來看過診,聽你的話少做手高舉過肩的重量訓練,現在已經不痛了,可是最近臥推的時候,怎麼反而手腕好痛喔...」

「醫師,我之前的網球肘打完PRP比較好了,可是怎麼手肘痛完換手腕痛?」

手腕痛的原因很多,肌腱炎、媽媽手都有可能,今天我們來講一個其實很常見,但可能因為名字沒有辨識度,所以知名度比較低的疾病:「三角纖維軟骨損傷」。


什麼是「三角纖維軟骨」?


三角纖維軟骨的全名是三角纖維軟骨複合體 (triangular fibrocartilage complex; TFCC),位於手腕的靠小指側,由一群韌帶及纖維軟骨所組成,包括尺側韌帶、遠端橈尺骨韌帶、掌尺韌帶、三角纖維軟骨等,因此稱為「複合體」。

雖然叫做複合體,但其實三角纖維軟骨的區域不大,就在小指側、手腕手掌交接的一小塊區域。區域雖小,重要性不小。三角纖維軟骨主要有兩個功能:

手腕旋轉(例如開瓶蓋)時維持手腕關節的穩定度:三角軟骨將手臂末端的橈骨、尺骨、以及手腕骨頭連接在一起,讓手腕活動順暢又穩定。

承受並且傳遞小指側手腕的壓力:關節就是人體力學轉折處,手腕作爲活動度大又常使用的關節,三角軟骨的工作量之大可想而知。

如果三角纖維軟骨受傷,最直接的就是手腕的靠小指側壓了會痛、做手腕往小指側彎曲或擰毛巾的動作也會痛,擰毛巾旋轉手腕除了疼痛還可能會聽到聲響,或者感覺手腕活動不順、有快脫落的感覺。

那為什麼三角纖維軟骨會受傷呢?




為什麼會有三角纖維軟骨損傷?


三角纖維軟骨損傷有三大原因:
  • 長時間手腕過度使用:手腕伸展及旋轉的動作容易傷害三角纖維軟骨。運動族群例如健身、網球、羽球、桌球愛好者,以及工作例如美容及餐飲業都是高危險群。
  • 外傷:跌倒時用手腕撐地或手腕突然急速扭轉 (例如被施加關節技)常被以為是一般扭傷,但其實很多時候已經傷及三角纖維軟骨了。
  • 骨頭結構
先天:有些人天生尺骨 (前臂靠小指側的骨頭)比較長,就會在末端擠壓到三角纖維軟骨,解決方法是開刀削去過長的尺骨。
後天:若曾經前臂的橈骨或尺骨骨折,可能造成手腕結構改變、不穩定,使三角纖維軟骨受傷。

如果你手腕痛,而且有上述部分原因,可以先做下面的快速檢查,看有沒有可能是三角纖維軟骨損傷。


一分鐘判斷是不是三角纖維軟骨損傷


  • 直接按壓
直接按壓手腕小指側、手掌與前臂交接處。





  • 擠壓測試
手腕往小指側彎曲,擠壓手掌與前臂交接處。




如果上面兩個測試造成疼痛,就可能是三角纖維軟骨損傷,建議到復健科門診進一步診療。


三角纖維軟骨損傷怎麼辦?


復健科醫師會先評估是否是三角軟骨損傷,以及是否合併其他疾病,例如板機指、媽媽手或肌腱拉傷,這幾個常見的手腕手指疾病的危險動作都類似,像是重複的手腕及手指承重旋轉彎曲,因此確實可能同時不只一個病灶。

若懷疑合併前臂骨折或是尺骨過長,會安排X光檢查。

復健科醫師同時會以肌肉骨骼超音波檢查三角纖維軟骨綜合體,確認韌帶及軟骨是否有破損;若肌肉骨骼超音波無法百分之百確認狀況時,可能會安排核磁共振(MRI)檢查。

三角纖維軟骨複合體構造小而細緻,沒有說超音波或核磁共振誰一定比較準,我曾遇過超音波檢查疑似三角纖維軟骨受傷的病人,於是我為他安排核磁共振檢查,而核磁共振的報告依然是寫疑似三角纖維軟骨受傷,希望臨床醫師(就是我本人)跟超音波的檢查結果做交互確認。

如果一定要百分之百確認,要請手外科醫師做關節鏡手術,然而是否真的有這個必要?不一定。我常跟病人說,我們現在有80%的信心你有這個病,與其開刀做100%確認,要不要我們用沒有副作用的方法,直接開始治療? 多數人的選擇是,開始治療。




三角纖維軟骨損傷的治療方法


若沒有嚴重關節不穩定或韌帶軟骨斷裂,一般會先從保守治療開始
  • 急性期:先冰敷。一次15-20分鐘,一天3-4次,時間勿太長,避免凍傷。身體跟冰塊或冰袋之間最好隔一層毛巾。
  • 非類固醇消炎止痛藥:雖可消炎止痛,但勿使用過久。請不要貪方便到藥局一直買消炎藥,如果有吃有效、沒吃沒效,表示只是在飲鴆止渴,根本的原因並沒有被解決。
  • 動作調整:最重要的一環,避免手腕伸展及扭轉,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 手肘輔具:戴護具固定4-6週,還是可適度活動手指以避免關節僵硬。護具應該包覆腕掌關節,腕掌關節向手心方向外展、掌指關節彎曲30度、指間關節則可自由活動。
  • 物理儀器復健治療:石蠟浴、治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行軟組織按摩或是筋膜放鬆等技術。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇:早期常用類固醇注射治療三角纖維軟骨損傷,然而類固醇對韌帶及軟骨長期不好,三角軟骨構造小、受力大,又是由韌帶及軟骨構成,因此不建議使用類固醇注射。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激韌帶及軟骨修復,優點是對身體不會有任何傷害,但效果理論上比起PRP差,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激韌帶及軟骨自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。理論上效果比同為增生療法的高濃度葡萄糖效果佳。
  • 手術:若經過以上保守治療3-6個月都還沒痊癒、或仍有關節不穩定的情形,可由手外科醫師評估關節鏡手術的必要性。




三角纖維軟骨損傷的復健運動


嚴重的三角纖維軟骨複合體損傷,例如合併韌帶或軟骨撕裂,會在急性期大約4-6週後開始復健運動,若是較輕微的扭拉傷則可提早,請跟你的復健科醫師討論。

三角纖維軟骨的復健運動主要以手腕肌群的伸展以及肌力訓練為主。

  • 伸展手腕伸展肌群
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往掌心的方向拉
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 伸展手腕屈曲肌群
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往手背的方向拉
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 手腕伸展肌群 等長肌力訓練
  1. 痛側手伸直,手腕維持正中,肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手背,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 手腕伸展肌群 離心肌力訓練
  1. 痛側手伸直,手腕往手心方向微彎,肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開
  2. 1次5下,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 手腕屈曲肌群 等長肌力訓練
  1. 痛側手伸直,手腕維持正中,肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手心,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 手腕屈曲肌群 離心肌力訓練 
  1. 痛側手伸直,手腕往手掌方向微彎,肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開。
  2. 1次5下,一個循環做3次,一天至少做3個循環




仁仁好關鍵

  1. 三角纖維軟骨複合體受傷其實很常見,只是常被當作一般的扭傷而不以為意,很多人以為自己就要一輩子帶著這個疼痛活下去,其實只要適當的治療、復健訓練,三角纖維軟骨複合體的損傷是可以痊癒的。
  2. 超音波導引增生療法注射,包括PRP及高濃度葡萄糖對於三角纖維軟骨複合體受傷的效果不錯,理論上PRP的效果尤佳。




參考資料

  1. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex. [Updated 2021 Apr 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/
  2. Treiser M, Crawford K, Iorio M. TFCC Injuries: Meta-analysis and comparison of diagnostic imaging modalities. J Wrist Surg. 2018;7(3):267-272

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