WFU

2021年7月12日 星期一

當跳躍帶來膝蓋前側疼痛 - 髕骨肌腱炎

  

作者:陳渝仁 醫師





小美是個十足的運動少女,籃球、排球、羽球都是箇中好手,時常奔馳在校園運動場上。小美近期發現跑步或跳躍的時候,膝蓋前方會疼痛,而且越來越嚴重,連上下樓梯都可以感覺到疼痛的存在。

沒辦法運動的日子,小美很不習慣,於是她到了復健科門診,復健科醫師說小美得了「髕骨肌腱炎」,小美很擔心自己以後會不會再也無法在運動場上奔馳了......


什麼是「髕骨肌腱炎」?


髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱的延伸,連接髕骨下緣到脛骨,因此股四頭肌收縮時,透過髕骨肌腱的連接,可以帶動小腿的伸展。由於髕骨肌腱連接髕骨與脛骨,以定義上來說,連接骨頭跟骨頭的是韌帶,因此髕骨肌腱也可稱作「髕骨韌帶」。

當髕骨肌腱長期承受跑跳等動作帶來的壓力,會造成肌腱的細微創傷,原本應該緊密飽滿的膠原纖維變得雜亂,儘管有新生血管長進來,但也無法驅動修復反應。值得注意的是,雖然我們的主題是髕骨肌腱「炎」,但其實髕骨「肌腱發炎」是舊的觀念,研究發現髕骨肌腱炎病人的肌腱組織內沒有發炎細胞,主要反而是退化的增生組織。因此,髕骨肌腱「病變」其實是比較精準的說法,這篇文章使用舊的名稱髕骨肌腱炎主要是讓大家好理解。為什麼要解釋髕骨肌腱炎其實是肌腱退化病變而不是發炎,是因為這個觀念牽涉到治療的選擇。




為什麼會有髕骨肌腱炎?


髕骨肌腱炎常見於需要快速跑跳的運動,例如籃球、排球、羽球,也常見於登山者。上述族群都時常做讓股四頭肌在伸長的狀態下出力的動作,例如籃球員蹲下猛力跳起、登山者上山的腳彎曲後出力伸直把身體帶上來。這個動作會在髕骨肌腱施加很大的壓力,長久下來便造成髕骨肌腱過度使用的病變。

髕骨肌腱病變的位置可能在髕骨下緣到脛骨上緣的任何位置。但病變的位置常跟病人的運動方式及年紀有關。
  • 髕骨下緣 (髕骨肌腱的起始位置):需爆發跳躍的運動,例如籃球、排球猛力跳躍。
  • 脛骨上緣(即髕骨肌腱的末端):未成年人的脛骨不夠堅硬,長期被髕骨肌腱拉扯,脛骨上緣的骨邊緣會被拉起,又稱為Osgood–Schlatter disease (OSD
  • 髕骨肌腱中段:長期長時間走路或跑步。
研究統計,籃球員跟排球員有超過40%的人有髕骨肌腱炎,要怎麼快速判斷自己到底是不是髕骨肌腱炎呢?





一分鐘判斷是不是髕骨肌腱炎


  • 直接按壓
站直時,直接按壓髕骨肌腱,若疼痛就可能是髕骨肌腱炎





  • 單腳蹲下
疼痛的腳單腳站,想像空中有一把椅子,站著的腳向後蹲下,蹲到膝蓋彎曲到大概30度,另一隻腳向前伸直懸空,如果這個姿勢引發膝蓋前面疼痛,就可能是髕骨肌腱炎





得了髕骨肌腱炎怎麼辦?


復健科醫師先會評估是不是髕骨肌腱炎,並且確認是否有合併其他組織,例如內側副韌帶的受傷。接著以肌肉骨骼超音波確認髕骨肌腱炎的狀況:病變的位置、程度、是否有肌腱撕裂或積水的情形,並確認是否將髕骨或脛骨的邊緣拉起,形成類似骨刺的病變。




髕骨肌腱炎的治療方法


一個研究統計顯示,髕骨肌腱炎造成的疼痛及膝蓋功能的下降平均會持續三年。我們的生活重度依賴膝蓋,所以為了不被疼痛干擾、提升生活品質,還是建議尋求專業醫療協助,縮短病程、善待我們的膝蓋;以下是髕骨肌腱炎的各種治療方法。
  • 急性期:疼痛難耐,做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15-20分鐘,一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen):可以短期作為止痛使用,優點是副作用較少,比較不會造成胃痛。
  • 非類固醇消炎止痛藥:可止痛,但勿使用超過兩週。之前提過,「發炎」並不是髕骨肌腱炎的主要問題,更重要的是,研究顯示消炎藥可能影響肌腱修復。以髕骨肌腱炎而言,局部的消炎藥(藥膏跟貼布)跟口服消炎藥效果差異不大,因此若非疼痛難耐,可優先考慮局部消炎藥。
  • 動作調整:最重要的一環,暫停跳躍及登山等活動,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 髕骨輔具:髕骨肌腱炎的輔具有兩種。第一種是一圈彈性帶,將髕骨肌腱受到的壓力平均分散,並且幫忙分擔壓力。第二種是包覆整個膝蓋,露出髕骨,功能是限制髕骨的活動,減少對髕骨韌帶的刺激。建議活動及疼痛時都要戴著。




  • 物理儀器復健治療:微波、治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 復健運動治療:在指導下,逐步從等長肌力訓練、等張肌力訓練到爆發力訓練,再往回到運動場上的目標邁進。
  • 徒手治療:由治療師施行膝關節鬆動以及肌腱按摩等技術。
  • 體外震波:以非侵入性、類似隔山打牛的概念,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復,施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問,體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多?確實都是能量,但強度差異很大,施打體外震波的痠痛感是深入骨頭的感覺,你就知道能量多強。以車子做比喻,法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑,但真的開起來就是有差。近年的統合研究分析發現,體外震波治療髕骨肌腱炎的成效比口服藥物、物理治療的效果更好也更持久。
  • 乾針:乾針療法的意思是用細針刺入髕骨肌腱,造成一些微小創傷,刺激組織修復,優點是副作用少,缺點是相較於增生療法會加上注射藥物,比較沒有持續性的刺激。我在治療病人時比較少使用純粹的乾針,會將乾針的手法加入增生療法治療中,取兩種治療的優點,合而為一種治療法。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,但是長期來說對組織反而有害,會傷害膠原纖維的合成。此外,類固醇對發炎疾病有效,但髕骨肌腱炎是肌腱過度使用造成的病變退化,而不是發炎。更重要的是,髕骨肌腱會持續性的受力,需要強健的結構,與其用類固醇,更應該用增生療法或震波加強修復。如果急性期痛到受不了時,在考慮類固醇注射暫時度過難關,務必要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療三次以上。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP):高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,而PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。美國運動醫學學會期刊的統合分析研究顯示,PRP對於髕骨肌腱炎在疼痛及功能改善上的長期效果都很好,研究建議施打2-3次,長期而言絕對是比類固醇更好的選擇。





髕骨肌腱炎的居家復健運動


已經受傷了,所以沒有超前;為了不再受傷,所以必須部署。髕骨肌腱炎的居家復健運動就是希望根本性的增強股四頭肌的肌力
  • 基礎訓練
  1. 疼痛的腳單腳站在平板上,另一隻腳向前伸直懸空
  2. 想像空中有一把椅子,站著的腳向後蹲下,上半身打直,蹲到膝蓋彎曲到大概90度
  3. 伸直懸空的腳回到平板,出力讓身體回到直立狀態
  4. 以10分叫做人生中經歷過最痛的痛,這個動作引發膝蓋前面疼痛最多3分,若超過3分,則減少膝蓋彎曲的角度
  5. 一個循環做10 ~ 15次上述動作,一天至少做兩個循環





  • 進階訓練
流程都跟基礎訓練一樣,差別在於腳踩的不是平面,而是25度的傾斜板。醫學研究顯示進階訓練能讓小腿肌肉放鬆,因此訓練效果更好,但如果家裡沒有傾斜板,做基礎訓練也很好



仁仁好關鍵


  1. 髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱末端的延伸,連接髕骨下緣到脛骨,因此股四頭肌收縮時,透過髕骨肌腱的連接,可以帶動小腿的伸展。
  2. 長期從事需要快速劇烈跑跳的運動會給髕骨肌腱帶來累積性的壓力,造成髕骨肌腱炎。
  3. 髕骨肌腱炎不是肌腱發炎,而是過度使用的累積傷害造成的肌腱病變退化。
  4. 研究顯示,體外震波與PRP增生注射治療對於髕骨肌腱炎的疼痛及功能改善有良好的長期效果。



陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料


  1. Young MA , Cook JL , Purdam CR , et al . Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for Patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39:102–5
  2. Mani-Babu, S., Morrissey, D., Waugh, C., Screen, H., & Barton, C. (2014). The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 43(3), 752–761.
  3. Andriolo, L., Altamura, S. A., Reale, D., Candrian, C., Zaffagnini, S., & Filardo, G. (2018). Nonsurgical Treatments of Patellar Tendinopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 47(4), 1001–1018
  4. Young, M. A. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. British Journal of Sports Medicine, 39(2), 102–105.

歡迎社群分享。如需全文轉載編輯,請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com,禁止修改文章內文,禁止商業使用,轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved