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2021年6月7日 星期一

手肘內側好痛痛——談高爾夫球肘及尺側副韌帶受傷


 作者:陳渝仁 醫師





手肘痛痛的,會不會是網球肘?不過我痛的位置是在手肘內側,而網球肘好像是手肘外側疼痛,那究竟是怎麼回事呢?


手肘內側疼痛的兇手——高爾夫球肘 (golf elbow)


手肘內側疼痛的患者比外側少很多,雖然人數不到外側疼痛頭號兇手網球肘的1/3,然而讓人困擾程度不會輸網球肘,而手肘內側疼痛最常見的原因是「高爾夫球肘」。

「高爾夫球肘」的正式名稱是肱骨內上髁炎 (medial epicondylopathy of elbow),跟網球肘一樣,高爾夫球肘的正式名稱字面上乍看像是骨頭發炎,但其實是負責手腕屈曲的肌腱受傷(小複習:網球肘是負責手腕伸展的肌腱受傷)。負責手腕屈曲的肌肉群從手腕延伸,最後肌腱附著在手肘內側,因為經年累月的過度使用而受傷。




大家想像一下高爾夫球揮桿的動作,如果你是右撇子,你的右手就是trailing arm,業餘高爾夫愛好者擊球瞬間之後,常常會以trailing arm手腕由往手背彎曲的姿勢,用力往手心方向彎曲出力並且加上旋轉,以求將球揮得更遠,孰不知就是這個姿勢使手腕屈曲的肌腱受傷。有趣的是,統計顯示高爾夫球肘常發生於業餘高爾夫愛好者,職業高爾夫球選手揮桿時會避免上面的動作,同時也以更多身體的力量代替手腕的出力。

愛打高爾夫球,但怎麼是手肘外側疼痛?別擔心,你不是異類。據統計,高爾夫球愛好者最常見的手肘疼痛原因其實是網球肘,只是高爾夫球肘太有名,讓打高爾夫球的人都以為自己是高爾夫球肘。

除了高爾夫球,網球、棒球、以及舉重等需要很強手腕握力的運動,都可能造成高爾夫球肘。然而受高爾夫球肘所苦的最大族群,不是運動員或運動愛好者,而是從事勞動工作或家事的你我。

據統計,90%的高爾夫球肘發生在一般人而非運動員,主要來自重複的手腕活動及出力拿重物,經年累月的小傷害累積造成負責手腕屈曲的肌腱損傷退化,因此請不要小看高爾夫球肘,他可能就在你我身邊!





手肘內側疼痛的兇手——尺側副韌帶受傷 (ulnar collateral ligament of elbow)


手肘內側疼痛的兇手之二,是尺側副韌帶受傷。沒聽過這個疾病嗎?有聽過號稱台灣最強左投的旅美棒球好手郭泓志吧,郭泓志曾因尺側副韌帶撕裂而動過兩次Tommy John韌帶重建手術,而後經歷復健,持續在美國大聯盟發光發熱,成為第一個入選大聯盟明星賽的台灣選手。

尺側副韌帶受傷在棒球投手本來就不少見,近年來運動風氣興盛,尺側副韌帶受傷在復健科門診出現的比例也越來越高,例如巴西柔術的關節技,就有可能造成尺側副韌帶的傷害。

尺側副韌帶分成前後兩束,前束 (anterior bundle)在手肘伸直時緊繃維持穩定、手肘彎曲時放鬆;後束 (posterior bundle)的作用則相反,是在手肘彎曲時緊繃維持穩定、手肘伸展時放鬆。因此尺側副韌帶可以維持肘關節活動時的穩定度,對於肘關節需大角度活動施力的運動尤其重要。

棒球投手投躑快速球時會將肘關節外翻 (valgus)到極限,會將尺側副韌帶拉緊且施加很大壓力,長期下來會造成尺側副韌帶累積性傷害,甚至撕裂。即使還沒到撕裂的程度,尺側副韌帶長期勞損可能使其穩定肘關節的能力下降,造成肘關節的磨損退化,以及傷害到鄰近的尺神經。




一分鐘判斷手肘內側疼痛


  • 高爾夫球肘
  • 我們做一個動作,初步檢測是不是高爾夫球肘。
  1. 手肘疼痛的手伸直握拳,手腕往手背的方向伸展。
  2. 不動的手壓著疼痛側手心。
  3. 疼痛側手腕出力頂另一隻手。
  4. 如果手腕出力時覺得手肘疼痛,就可能是高爾夫肘。




  • 尺側副韌帶
  • 尺側副韌帶受傷有三個特色:
  1. 明確的壓痛點,由肱骨內上髁往手腕方向不遠處。
  2. 如果是投手,投出球前的加速動作,在手肘內側有明顯的痛點。
  3. Milking maneuver:手肘彎曲90度,肩膀外展90度並且外旋到極致,施測者將受測者的大拇指往後拉,給尺側副韌帶外翻壓力,若造成疼痛或肘關節鬆弛、關節空隙變大,就可能有尺側副韌帶受傷




手肘內側疼痛怎麼辦?


如果上面的快速檢查讓你懷疑自己是高爾夫球肘或尺側副韌帶受傷,復健科醫師就在你身邊。

復健科醫師會做詳細的身體檢查,先初步評估手肘內側的疼痛是不是網球肘或尺側副韌帶受傷,或者疼痛可能來自頸部神經或周邊神經壓迫。

復健科醫師同時會使用肌肉骨骼超音波檢查高爾夫球肘肌腱以及尺側副韌帶的受傷程度,確認是否有肌腱內鈣化、撕裂或是血管增生等狀況,若發現肘關節有積水或骨頭表面不規則的情形則暗示關節可能長期磨損甚至提早退化。

高爾夫球肘若經過治療但疼痛持續,醫師會建議X光及核磁共振 (MRI)檢查,確認是否有骨折、游離骨(loose body),或是合併其他肌腱韌帶等軟組織傷害。

尺側副韌帶受傷主要以肌肉骨骼超音波或MRI檢查為主,必要時會建議接受關節鏡檢查及治療。




高爾夫球肘的治療方法


高爾夫球肘跟網球肘的處理原則類似,雖然不治療也有可能會好,但是症狀可能持續數個月甚至數年,而且還不一定會完全復原。所以為了不被疼痛干擾、提升生活品質,還是建議尋求專業醫療協助;以下是高爾夫球肘的各種治療方法。

  • 急性期:疼痛難耐,做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15-20分鐘,一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen):作為優先使用的口服止痛藥,副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥:可止痛,但勿使用超過兩週,研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整:最重要的一環,運動員要調整擊球姿勢以及施力,一般人則要避免手腕重複性工作的強度與頻率,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 手肘輔具:高爾夫球肘輔具是一圈彈性帶,用來抵銷肌腱的壓力。置放的位置是手肘最痛的點再往手腕方向2公分。建議工作時都要戴著。




  • 物理儀器復健治療:治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行肘關節鬆動或是軟組織按摩等技術。
  • 體外震波:最大的優點是無侵入性,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復,施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問,體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多?確實都是能量,但強度差異很大。以車子做比喻,法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑,但真的開起來就是有差。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。注射治療高爾夫球肘時特別要注意尺神經 (ulnar nerve),避免針傷害到神經,因此務必要使用超音波導引注射。
  1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,但是長期來說對組織反而有害,因為類固醇對發炎疾病有效,但高爾夫球肘基本上是肌腱過度使用造成的受傷退化,而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關,但要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織,研究顯示PRP對於高爾夫球肘疼痛有漸進式的改善,長期而言絕對是比類固醇更好的選擇
  3. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。




手肘尺側副韌帶受傷的治療方法


手肘尺側副韌帶受傷的急性期、口服藥物、動作調整使用原則類似高爾夫球肘如上述。

若是拉傷或部分撕裂傷,會先休息6週並接受物理治療,包括物理儀器治療及漸進的肌力訓練。部分研究顯示,超音波導引注射增生治療,包括PRP及高濃度葡萄糖,可以促進手肘尺側副韌帶復原。

嚴重手肘尺側副韌帶撕裂傷則是以手術重建為主。郭泓志接受的Tommy John手術就是手肘尺側副韌帶重建,得名於1970年代的美國大聯盟選手Tommy John,因為他也是手肘尺側副韌帶撕裂的受害者。


高爾夫球肘的復健運動


上面提到的治療主要是被動的部分,是由醫療人員或儀器幫你處理的,但是要恢復健康,別忘了自己也要盡一份力唷!疼痛比較緩解之後,可以依序做下面的復健運動。請把握一個原則,復健運動不是做到越痛越有效,做到有點緊繃微痠即可,痛就表示太過了,強度跟頻率需要調整。

  • 伸展手腕屈曲肌群:
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往手背的方向拉。
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環。





  • 等長肌力訓練:
  1. 痛側手伸直,手腕維持正中,肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手心,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開。
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




  • 離心肌力訓練 :
  1. 痛側手伸直,手腕往手掌方向微彎,肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背,然後兩隻手腕出力互頂,手腕維持此姿勢,互不被推開。
  2. 1次維持10-15秒,一個循環做3次,一天至少做3個循環




尺側副韌帶受傷的復健運動


尺側副韌帶受傷後的訓練原則是先恢復關節活動度,之後訓練手腕屈曲肌群,也就是上述高爾夫球肘的復健運動。


什麼時候可以回到運動場或工作


終極目標是可以不帶疼痛而且功能正常的回到運動及工作場域,不過治療中且症狀持續改善的狀況下就可以逐漸從事肌力訓練以及強度較低的改良運動,並沒有要完全康復才能回到場上。

然而運動員該做的運動姿勢調整還是要做,例如揮拍由骨盆及髖部出力,以及反拍拍擊使用雙手持拍;工作造成的網球肘則是要注重工作內容的調整,或是降低強度及頻率。

經過循序漸進的治療訓練,尺側副韌帶輕度撕裂多數可以在受傷3-4個月後回到運動場上。




仁仁好關鍵


  1. 即使不打高爾夫球,高爾夫球肘依然可能找上門。使用手腕頻率過高的運動及工作都是高爾夫球肘的危險因子。
  2. 高爾夫球肘的治療包括物理儀器復健、超音波導引增生注射治療、藥物、輔具、徒手物理治療等等,宜與復健科醫師討論適合自己的治療。
  3. 除了跟著復健科醫師的建議把高爾夫球肘疼痛處理好,還是要找出原因,是哪個動作傷到肌腱,盡可能調整、適度休息,並且加強肌力訓練,才能跟高爾夫球肘說掰掰。


陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料


  1. Shiri, R., Viikari-Juntura, E., Varonen, H., & Heliovaara, M. (2006). Prevalence and Determinants of Lateral and Medial Epicondylitis: A Population Study. American Journal of Epidemiology, 164(11), 1065–1074.
  2. Reece CL, Susmarski A. Medial Epicondylitis. [Updated 2021 Apr 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557869/

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