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2021年3月24日 星期三

肩膀的肌腱鈣化長石頭? 談鈣化性肌腱炎


作者:陳渝仁 醫師





為什會有鈣化性肌腱炎


鈣化性肌腱炎,顧名思義就是天然的磷灰石(hydroxyapatite)堆積在肌腱中。先別覺得奇怪為什麼身體會長石頭,了解到像我們的骨頭其實就是鈣與磷結合形成的人體造石,那鈣化性肌腱炎就沒那麼奇怪了。





根據統計,有將近10%的人有肩膀鈣化性肌腱炎,不過其中一半的人沒有症狀,可能終其一生都不知道自己有鈣化性肌腱炎。

確切造成鈣化性肌腱炎的原因至今仍不清楚,一般認為比較可能是體質或是肌腱慢性退化造成,跟外傷或是肌腱受傷的關連不大。當肌腱內鈣化旁的組織發炎,造成肌腱內的壓力上升時,就可能造成疼痛。





1997年Uhthoff and Loehr提出將鈣化性肌腱分成四個時期:
  • 形成期(formative phase):肌腱的一部分開始產生纖維骨化
  • 休眠期(resting phase):鈣化已經形成,但是跟我們相安無事不造成疼痛。
  • 吸收期(resorptive phase):身體覺得不對勁,肌腱怎麼有鈣化異物,於是產生發炎反應、出動巨噬細胞想要把鈣化吸收掉,這個發炎反應就會造成疼痛,而巨噬細胞破壞鈣化的過程中,會有部分鈣化碎片四散到肌腱各處,如此天女散花般的散播發炎散播愛,也造成鈣化性肌腱炎的患者常會有「劇痛」的經驗。
  • 後鈣化期(post-calcific phase):戰爭過後雲淡風輕,鈣化被從肌腱移除了,肌腱組織長回原先被鈣化佔據的領土,戰場只剩些許鈣化殘骸讓後人哀悼。

值得注意的是,不是每個鈣化性肌腱炎都會經歷上述四個階段,鈣化也有可能一直存在沒有被身體自然吸收。那究竟如何評估鈣化性肌腱炎呢?





風一般的疼痛


當疼痛來的太快就像龍捲風,讓你離不開暴風圈來不及逃,就一點都不浪漫,而是叫人畏懼了。

鈣化性肌腱炎的疼痛常常是痛與不痛交替,讓人不知道究竟是好還是沒好。然而有時突然發生的劇烈疼痛,絕對令人印象深刻,而發作常常是在夜間讓人痛醒,可能是因為部分鈣化漏到滑囊造成疼痛。如果不處理,這樣間歇的疼痛侵襲可能長達數年之久。

可以做一個簡單測試,看疼痛是否來自於肩部肌腱炎。如果自己出力肩膀由側面抬高會疼痛,而請他人抬高不會痛,就有可能是肌腱炎。這個測試是看疼痛來源是不是肌腱炎,並不代表一定是鈣化性肌腱炎,建議還是由醫師評估確切病因。





真相只有一個!


鈣化性肌腱炎是類似骨頭的高密度組織,所以X光確實可以發現鈣化的蹤跡,然而使用肌肉骨骼超音波診斷肩膀鈣化性肌腱炎會是更好的選擇。

第一,形成期的鈣化密度較低,X光不一定看得到。第二,鈣化性肌腱炎常伴隨周遭韌帶旋轉肌袖受傷或滑囊炎,肌肉骨骼超音波可以一併檢查。

至於要不要抽血看一下血中鈣離子濃度? 研究告訴我們,抽血對於鈣化性肌腱炎的診斷沒有明確幫助,就不用白挨一針了。

知道造成肩膀疼痛的兇手之後,就該進入治療程序了!





怎麼治療鈣化性肌腱炎?


若疼痛還沒到無法承受,一般會以保守治療開始,包括傳統的熱療電療以及運動治療,訓練肩關節及肩胛骨胸廓的協調性及肌力。若保守治療三到六個月疼痛持續,或者疼痛難耐,就要考慮下面兩個治療方法:體外震波跟超音波導引鈣化抽吸術。





受夠惱人的鈣化了!


就像不是每個戀曲都有美好回憶,不是每個治療都有令人滿意的結果。當初階的保守治療無明顯效果,就要進入進階治療。

  • 體外震波 (Extracorporeal shock wave)

體外震波最廣為人知的應用是震碎腎結石,而同理鈣化性肌腱的鈣化也可以使用體外震波去震碎堅硬的鈣化。不過兩種是完全不同的震波,因此請不要要求復健科醫師幫你打肌腱鈣化時,順便把腎結石也打一下,拿明朝的劍斬清朝的官。

針對肌腱鈣化的震波並不是一次性的震碎,如果這樣,那大概要全身麻醉才能施作,不然病人會痛死。震波類似隔山打牛,將能量導入鈣化中,造成細部的結構崩解,讓身體可以逐漸將鈣化吸收並且促進組織再生、血管新生,不然原本身體根本拿堅固的鈣化沒轍。

因此體外震波的治療是分次執行,一般建議使用高能量震波、震波發數至少2000發、療程至少兩次,療程之間的間隔時間及是否要增加震波的施作次數,依個別病人狀況不一。

是不是打完震波後,鈣化一定會消失? 答案是不一定。但是研究顯示肩膀的疼痛與功能通常會有所改善,而我們要的不就是疼痛跟功能的改善嗎?打個比方,就像受過傷的疤痕,只要不影響生活,我們可以跟它和平共處,更何況鈣化藏在肌腱裡,還不會像疤痕影響美觀呢。





  • 超音波導引鈣化抽吸術 (barbotage)

如果說體外震波是借力使力、隔山打牛,超音波導引鈣化抽吸術就是長驅直入、直搗黃龍。鈣化在超音波下無所遁形,醫師就可以在超音波導引下實施抽吸及藥物注射治療。


聽起來很痛? 放心,會先做局部麻醉才打針。針直接戳進鈣化,會不會很危險啊? 沒看到盲戳的話當然危險,但是有超音波導引,就像開了導航,針可以順順的前進鈣化。醫學研究也證明,超音波導引鈣化抽吸術是安全而有效的治療方法。







不是治療完就一勞永逸


復健科的疾病通常源於多重原因﹑需要按部就班的治療及復健,不像一些外科疾病簡單俐落,例如身體長了脂肪瘤,多半切除就告一段落了。

以鈣化性肌腱炎來說,即使經過震波或是超音波導引鈣化抽吸術治療,疼痛大幅改善,依然需要物理治療的評估及介入,回復肩關節的活動度及功能。

試想肩膀被鈣化發炎卡了一段時間,也已經習慣有些動作做了會痛,所以產生代償,因此需要重建肩關節的功能導回正軌。





陰魂不散的五十肩


記得次發性五十肩嗎? 鈣化性肌腱炎的鈣化顆粒如果滲入滑囊或是關節,可能造成肩關節囊的發炎沾黏,進而演變成次發性五十肩。因此不要放棄治療,以免變成更嚴重的肩關節沾黏。





回歸生活


如果你是從事需要肩膀出力的勞力工作者,或是重度使用肩關節的運動員(例如棒球投手),要等到工作或運動的動作中及動作後,都不會造成疼痛,才能從復健的療程畢業,因此復健的治療過程最後會經歷測試期,確定關節活動都沒問題,才能放心高飛唷!





仁仁好關鍵


  1. 鈣化性肌腱炎是天然的磷灰石堆積在肌腱,可能跟體質或是肌腱慢性退化有關。
  2. 肌肉骨骼超音波可以看到鈣化的形態及位置,X光檢查並非必要。
  3. 一般復健治療若無法顯著改善疼痛及功能,可以考慮體外震波或超音波導引鈣化抽吸術治療。




參考資料


  1. Uhthoff, H. K., & Loehr, J. W. (1997). Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5(4), 183–191.
  2. Bannuru, R. R., Flavin, N. E., Vaysbrot, E., Harvey, W., & McAlindon, T. (2014). High-Energy Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Treating Chronic Calcific Tendinitis of the Shoulder. Annals of Internal Medicine, 160(8), 542.
  3. Lanza, E., Banfi, G., Serafini, G., Lacelli, F., Orlandi, D., Bandirali, M., Sardanelli, F., & Sconfienza, L. M. (2015). Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. European Radiology, 25(7), 2176–2183.
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