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2021年2月3日 星期三

五十歲就一定會得五十肩嗎?


作者:陳渝仁 醫師




五十肩名稱的由來


「五十肩」這個名詞在醫學界很獨樹一格,沒有其他疾病以疾病好發年齡作為名稱。話說從頭,「五十肩」這個名稱來自日本,古早的日本人發現一件神秘的事:五十歲左右的人,特別容易有肩膀疼痛及活動度侷限的問題,然而多數找不到原因,因此就把這個疾病稱為五十肩。

西醫稱五十肩為冷凍肩 (frozen shoulder)或是沾黏性肩關節囊炎 (adhesive capsulitis),官方定義是:「漸進性的肩關節疼痛與活動角度受限,影像上除了骨質密度減低之外無任何異狀。」

定義好複雜,是不是覺得有看沒有懂?翻成白話文,就是肌肉肌腱韌帶等等都檢查過後,都沒有發現特別的異常,所以是原因不明的肩關節疾病。

那麼到底五十肩病人的肩關節發生什麼事呢?





五十肩怎麼來的?


西醫給五十肩的官方名稱是:沾黏性肩關節囊炎;肩關節其實是一個被關節囊包覆的空間,當關節囊內跟周遭的韌帶發炎產生沾黏,然後黏在一起相親相愛、無法動彈,就會有疼痛及肩關節活動度變差的情形。

五十肩可以分成原發性跟次發性;原發性五十肩的的意思是,不知不覺肩關節囊內逐漸發炎,但是發生原因不明,其實很多疾病是現代醫學無法完整解釋的,所以不要覺得奇怪,當你問醫師為什麼會生病的時候,醫師常常說:「我也不知道」,表示這個醫師是誠實的

次發性五十肩則是先有一個前因,例如外傷或是肌腱撕裂,而肩關節囊的發炎是後果 (延伸閱讀:還沒五十歲也會得五十肩? ),治療上跟原發性五十肩的不同在於,醫師也會處理前因,例如以增生療法治療肌腱撕裂,而肩關節囊沾黏的處理則與原發性五十肩相同。

五十肩常見的初期症狀是持續性的疼痛(特別是晚上),之後發生因為肩關節囊沾黏造成的活動度受限。可以做幾個簡單的動作來檢測:
  • 梳頭
  • 女性解內衣扣
  • 如廁後往後拿衛生紙的姿勢
如果以上動作做起來覺得卡卡的,就可能需要找你信任的醫師聊聊評估一下是否有五十肩了。





到底是不是五十肩?


在醫療影像檢查氾濫的今天,許多病人似乎沒有帶著X光或是電腦斷層等檢查單離開診間就悵然若失,彷彿生命有了缺憾。

以五十肩來說,診斷還真的不一定需要影像檢查,其實根據病史跟症狀,醫師就可以做出診斷了。如果要說,骨骼肌肉超音波檢查會是最有幫助的,可以幫助醫師確認是不是合併肌腱炎或是肌腱鈣化等問題。

因為有些肩膀疾病會跟早期五十肩類似,因此可以利用骨骼肌肉超音波確認。也有一些研究顯示,五十肩的病人可能在超音波檢查發現喙肱韌帶 (coracohumeral ligament)增厚或是二頭肌腱炎。

簡而言之,骨骼肌肉超音波可以幫助醫師更精確的確認,你到底是單純的五十肩,還是其他長得像是五十肩的疾病。至於X光或是電腦斷層等進階檢查,多數時候是不需要的,因此請不要為難你的醫師,一定要開立檢查讓你接受輻射照射治療




不治療也會好,但是...


傳統上,原發性五十肩可以分成三期:

  • 第一期:疼痛發炎期
站著痛、躺著痛、什麼姿勢都痛,連晚上睡覺不動都會痛,是最讓人痛苦的時期。主要的原因是肩關節囊內的發炎造成疼痛,而因為關節活動會痛,身體會徵召上背及肩胛的肌肉幫忙調整姿勢,久而久之,來幫忙的肌群也酸痛了,因此這個時期常常是裡面的肩關節囊痛、外面的肌肉也痛,所以怎麼動都痛。

  • 第二期:冰凍沾黏期
肩關節囊發炎久了就像膠水一樣,內部空間黏在一起形成沾黏,因此活動度越來越差,就像關節被冰凍無法動彈,這也是「冰凍肩」名稱的由來。這個時期,肩關節的疼痛不像第一期那麼嚴重,反而可能讓人誤以為五十肩已經隨風而逝,但其實它依然如影隨形。

  • 第三期:解凍融化期
解凍期顧名思義,表示冰凍肩要融化了!一般來說從五十肩症狀開始直到解凍期完成,大約要五個月到兩年不等的時間。所以五十肩放著不理他,自然而然就會好,也不需要處理,是嗎?

答案是:介於是跟不是之間。

研究指出如果讓五十肩自然的「冰凍」再「解凍」,有高達40%的五十肩病患,會殘留部分症狀很多年,特別是若同時有糖尿病,五十肩的病程會拖得更長也更難治療。

所以理想很豐滿,現實很骨感,就算雖然理論上五十肩不理它也會自己好,但現實是很多人一直等不到完全康復、活動自如的肩膀。此外,五十肩初期疼痛難耐跟中期的活動受限會影響生活品質,難道真的要不理它,放給它痛、放給它沾黏,過著連梳頭跟穿脫衣服都有困難的生活嗎?

我們可以透過治療,讓五十肩快些離你而去,還你無痛、活動不受限的肩膀。




醫師,我想快點好!


五十肩的坊間治療方法之多、之神奇已經是鄉野奇談等級,巷口沒有招牌的小屋藏著不世出的高手,一發力就讓你的肩膀完好如初生嬰兒⋯⋯我不能否認絕世高手存在的可能,但畢竟少林掃地僧是少數,作為復健科醫師,我能跟你分享的是,根據最新科學文獻,證據力最強的治療方法。

傳統的五十肩物理治療包含三個部分

  • 物理儀器:包括熱療、電療及雷射光療等,目的是止痛及加速深層組織的循環修復。
  • 徒手治療:由醫療人員執行,包括被動將肩關節囊沾黏拉開及肌筋膜放鬆等手法。
  • 主動肩部運動:使用器具或場域輔助肩膀做主動活動,最經典的是爬牆螞蟻上樹。

怎麼樣可以好的最快?

科學佐證的答案是:肩關節囊擴張術 + 物理治療 + 居家復健運動

既然五十肩是肩關節囊內的發炎沾黏,醫師會將藥物打進肩關節,將沾黏的發炎及纖維組織沖開,先快速止痛及恢復部分肩膀活動度,但沖開之後還是要並搭配上述的物理治療,加速恢復。

遠古沒有肌肉骨骼超音波的年代,醫師憑著多年經驗累積的手感將藥物打入肩關節囊;在精準醫療當道的今天,復健科醫師會使用超音波導引,將藥物準確注射入肩關節囊。雖然麻煩點,我會選擇用超音波導引執行肩關節囊擴張術,看著藥物確實流入病人的肩關節囊,我晚上才睡得安穩




拉到痛,才有效?


一個關於五十肩常見的迷思是:

「五十肩卡住就是要把他拉開啊!拉到痛才有效!」

事實上,早期的五十肩是以發炎疼痛為主,治療目標是先止痛,透過超音波導引肩關節囊擴張術、止痛藥或是熱療電療都可以,君不見病人做什麼姿勢都痛,再拉保證跟你翻臉,更重要的是,並沒有科學證據佐證這樣硬拉的效果。

隨著五十肩進入中晚期的沾黏階段,被動關節牽拉的有他的重要性,但有很多方法可以相對無痛的執行關節牽拉,不一定要「No pain, no gain」。




仁仁運動時間


醫師跟治療師都為你的肩膀努力了,請你回家後也自己加油,別說我不想努力了,好嗎?

從以下四個動作開始,每次5 ~ 10秒,每回做10次,一天至少做2 ~ 3回。
  1. 手肘靠著桌子,往外滑動




  1. 手腕及手心靠著牆面,身體往另一側轉,做肩關節向外轉的動作




  1. 背靠牆面,手肘靠牆,手背放臀部做稍息姿勢,手肘往後頂,做肩關節向內轉的動作




  1. 坐旋轉椅上,手舉高、手掌靠牆面,身體往牆面的另一側轉





當活動度慢慢改善,就要進階到下面的運動訓練了,每回做到覺得有一點累,一天至少做2-3回

  1. 手握彈力帶,將彈力帶由身體前面向下拉,再維持一定力道讓彈力帶回到原位




  1. 手握彈力帶,將彈力帶由身體側面向下拉,再維持一定力道讓彈力帶回到原位





仁仁好關鍵


  1. 五十肩的復原之路相對漫長,最重要的是找到你信任的復健科醫師,討論治療計劃。
  2. 五十肩可以分成原發性跟次發性:原發性五十肩是不明原因,逐漸發生的肩關節發炎;次發性五十肩則是有一個前因,例如外傷或是肌腱撕裂。
  3. 五十肩的診斷不一定需要影像檢查,醫師主要根據病史跟症狀診斷。骨骼肌肉超音波可以幫忙醫師排除其他表現像五十肩的疾病。
  4. 最有效的科學佐證五十肩治療:肩關節囊擴張術 + 物理治療。
  5. 超音波導引肩關節囊擴張術可以準確將藥物注射入肩關節囊。


陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料

  1. St Angelo JM, Fabiano SE. Adhesive Capsulitis. [Updated 2020 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/
  2. Bianchi, S., Martinoli, C., Abdelwahab, I. F., Baert, A. L., Derchi, L. E., Rizzatto, G., Valle, M., & Zamorani, M. P. (2007). Ultrasound of the Musculoskeletal System (Medical Radiology) (2007th ed.). Springer.
  3. Hand, C., Clipsham, K., Rees, J. L., & Carr, A. J. (2008). Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(2), 231–236. 
  4. Mun, S. W., & Baek, C. H. (2016b). Clinical efficacy of hydrodistention with joint manipulation under interscalene block compared with intra-articular corticosteroid injection for frozen shoulder: a prospective randomized controlled study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 25(12), 1937–1943. 
  5. Carette, S., Moffet, H., Tardif, J., Bessette, L., Morin, F., Frémont, P., Bykerk, V., Thorne, C., Bell, M., Bensen, W., & Blanchette, C. (2003). Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: A placebo-controlled trial. Arthritis & Rheumatism, 48(3), 829–838. 

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