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2021年2月1日 星期一

疼痛治療醫師第三隻眼- 談超音波導引注射

 




時過境遷的明日黃花


筋骨痠痛、肌肉緊繃、肩膀疼痛,很多人直覺想到:「是不是應該做X光檢查,看骨頭有沒有出問題?」

事實上,受關節肌肉疼痛所苦的病患,多數沒有傷及骨頭!反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題,進而造成疼痛。

而大家熟知的X光檢查,其實並不能直接檢查出肌腱韌帶或是神經的問題。過往的診斷及治療,很多時候是憑著醫師的經驗。

記得住院醫師時期常看前輩摸一下病人的身體就下針,確實也針到痛除。然而我常常心想,前輩們累積了數十年的經驗所以可以下針如有神,我要怎麼快速提升自己的能力、解除病人的疼痛呢?





不斷進步的醫學


肌肉骨骼超音波是透過聲波穿透組織反射成像,顯示關節肌肉肌腱及神經的狀況。

就像內科醫師使用聽診器聽診,致力疼痛治療的復健科醫師透過超音波,從黑與白之間的奧秘(註:肌肉骨骼超音波的影像是以黑與白兩色呈現),診察關節、肌肉、韌帶及神經的狀況。

超音波從1950年代就已經開始應用於醫療領域,並不是新奇的技術,然而過往的肌肉骨骼超音波因為顯像技術不盡完善,而常常無法明確診斷、有時候需要加上醫師想像力。

肌肉骨骼超音波的顯像技術近年來飛速發展,讓醫師可以更準確的診斷及治療。如果說聽診器是內科醫師的三隻手,肌肉骨骼超音波,可以說是致力疼痛治療復健科醫師的第三隻眼。




改變成真:超音波導引注射


超音波導引注射,其實就是當年想給病人最好疼痛治療的我,最好的答案。隨著肌肉骨骼超音波顯像的改善,學界關於超音波導引注射的研究不斷演進,甚至改變了很多行之有年的治療方法。

腕隧道症候群的成因是因為正中神經被壓迫,過去的標準治療方法是類固醇注射或是開刀,近年研究發現,在超音波導引下,將葡萄糖水注射到正中神經周圍做神經解套術,讓被沾黏擠壓的正中神經解除束縛,治療效果比起傳統的類固醇注射更好也更持久,而副作用幾乎是沒有。

這樣的進步是讓人振奮的,作為醫師,能有更好的武器幫病人解除疼痛,其實是很開心的,同時也慶幸自己在這個時代行醫,跟著時代浪潮一起前進。




讓證據說話:超音波導引注射真的比較好嗎?


有研究比較超音波導引注射vs.手感找病灶注射兩種方法治療肌腱炎,結論是超音波導引注射對疼痛緩解的效果好很多!因此超音導引注射就像天山雪蓮,精進研究後可以快速提升內力,也減少從病人身上試誤學習、讓病人少受罪。

超音波導引注射比徒手打針的效果好很直覺,然而如果把超音波導引注射跟行之有年的X光透視導引注射(Fluoroscope-guided injection)比較呢?

以腰椎神經根注射為例,研究顯示,超音波導引注射可以達到跟X光透視導引注射類似的效果。

也許你覺得,只是跟別的治療方法效果差不多,有什麼好說嘴的!但是請注意,X光透視導引注射通常是在手術室執行,同時病人還要接受X光輻射。

此外,機動性的差異很大,既然X光透視導引注射是在手術室執行,通常需要另外安排時間治療,也許下週、也許下個月,那現在真的很痛怎麼辦?還要繼續忍耐嗎?

超音波導引注射的機動性就大很多,復健科醫師的診間通常會配置超音波,確定病灶後,如果要執行超音波導引注射,只要解釋後病人同意,當次門診就可以執行,我常跟受下背痛或膝蓋疼痛所苦的病人笑說:「等等處理完,你就可以開心地走出這個診間了!」

當然不太可能一次治療就完全解除疼痛,但很多時候,超音波導引注射確實可以快速的先幫病人度過最痛苦的時期,也才能進入後續的物理治療及運動訓練。

然而要注意的是,超音波有它的侷限,還是有些區域無法清楚顯像,導引注射就會有難度,例如頸部的硬膜上注射,使用X光透視導引還是比較安全的。因此,接受注射前請詳閱公開說明書,與你的醫師仔細討論唷!




三十分鐘還是三分鐘?


有個故事是這樣的,小明找鎖匠開鎖,鎖匠A努力的滿頭大汗、忙了三十分鐘終於把鎖打開了,小明覺得鎖匠A很辛苦,於是開心地付了費用。又有一次,小明找了另一個鎖匠B開鎖,鎖匠B花了三分鐘就把鎖打開了,小明覺得鎖匠B才花三分鐘就要收這麼高的費用,真的是搶劫。

你如果被鎖在門外,會想要找鎖匠A還是鎖匠B呢?

每個人的時間都有限,疼痛也是真實的。

對復健科醫師來說,多數疼痛都有背後的問題,我們希望盡快解除病人的疼痛,才能進入下一個階段的復健及運動訓練,處理根本性的問題。

超音波導引注射因使用的針劑不同,有時候會需要自費治療,這也是醫師的無奈。其實,如果只是要追求利益,病人的疼痛一直拖著反覆看診,對醫療院所的利益才更大(糟了,不小心說太多了)

記得聽過前輩感嘆的說:「有病人在別的地方做了好久的復健都沒有好,我幫他注射了一次就好,雖然是自費治療,其實前面幫他做了好久無效復健的院所賺的錢還比較多⋯⋯。」

真正的醫師治療病人不會著眼於利益,而是怎麼做才能使病人恢復得更快、更好。健保跟自費醫療各有好處,並不是健保就一定差、自費就一定好。

跟你的醫師好好討論,找出最適合的治療計劃,才是最重要的事。




仁仁好關鍵


1. 受關節肌肉疼痛所苦的病患,多數沒有傷及骨頭!反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題
2. 超音波如同復健科醫師的第三隻眼,能讓醫師更精確診斷、更精準的將藥物注射到病灶
3. 健保與自費治療各有好處,請跟你信任的醫師好好討論治療計畫


陳渝仁醫師的門診資訊



參考資料


  1. Jobe, F. W., & Pink, M. (1993). Classification and Treatment of Shoulder Dysfunction in the Overhead Athlete. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 18(2), 427–432. https://doi.org/10.2519/jospt.1993.18.2.427
  2. Yiannakopoulos, C. K., Megaloikonomos, P. D., Foufa, K., & Gliatis, J. (2019). Ultrasound-guided versus palpation-guided corticosteroid injections for tendinosis of the long head of the biceps: A randomized comparative study. Skeletal Radiology, 49(4), 585–591. 
  3. Gofeld, M., Bristow, S. J., Chiu, S. C., McQueen, C. K., & Bollag, L. (2012). Ultrasound-Guided Lumbar Transforaminal Injections. Spine, 37(9), 808–812.

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